Vyšetření pacientek s obvyklým netěhotenstvím

Vyšetření žen mimo těhotenství je nezbytné nejen k pochopení příčin úmrtí embrya/plodu, ale také k posouzení stavu reprodukčního systému manželů. Otázka doby vyšetření je v literatuře hojně diskutována. Obecně se uznává, že vyšetření by mělo začít po 3 spontánních potratech. Procento ztráty dalšího těhotenství po 3 ztrátách je však mnohem vyšší než po 2 a možnosti pochopit příčinu přerušení jsou stejné po 2, 3, 4 atd. Obecně se uznává, že je nutné vyšetřit po 2 potratech a na žádost manželů a s přihlédnutím k jejich věku je možné vyšetření i po jednom potratu.

Diskutuje se také o tom, zda by měl být vyšetřen manželský pár, který potratil v důsledku chromozomální abnormality embrya/plodu. Je dobře známo, že karyotypizace potratů odhalí chromozomální abnormality u 45–60 % potratů. Předpokládá se, že pokud bylo první těhotenství přerušeno kvůli chromozomální abnormalitě embrya, má druhé těhotenství 75% šanci na chromozomální abnormalitu. Pokud se při potratu narodilo embryo s normálním karyotypem, existuje 66% šance, že i další těhotenství bude mít embryo s normálním karyotypem. V tomto ohledu se doporučuje karyotypizace všech potratů. Pokud se při potratu narodilo embryo s normálním karyotypem, je manželský pár vyšetřen. Pokud byla zjištěna chromozomální abnormalita embrya, vyšetření se neprovádí bez ohledu na počet abnormálních potratů. S tímto návrhem nelze souhlasit. Zaprvé, poruchy karyotypu se nejčastěji vyskytují de novo, u rodičů s normálním karyotypem, a tyto poruchy mohou vzniknout pod vlivem různých příčin: infekčních, endokrinních, poruch mechanismů regulace hormonálních procesů, což vede k nadměrné zralosti vajíčka atd. Zadruhé, pokud bylo první embryo karyotypicky normální, neexistuje žádná záruka, že i další bude normální.

Proto by všechny manželské páry měly být vyšetřeny po 2 ztrátách a ženy starší 35 let by měly být vyšetřeny dle vlastního uvážení i po první ztrátě.

Posouzení reprodukčního systému je nezbytné i pro provedení rehabilitační léčby a preventivních opatření s cílem připravit se na následné těhotenství. Vyšetření by mělo začít cíleným sběrem anamnézy.

Dědičnost. Je nutné zjistit dědičnou anamnézu manželského páru, nemoci rodičů, bratrů, sester. Zvláštní pozornost je třeba věnovat přítomnosti trombofilních poruch (infarkty, mrtvice) v rodině v mladém věku. Zjistěte, zda se u rodičů a příbuzných vyskytly potraty, mrtvě narozené děti nebo narození dětí s vývojovými anomáliemi. Dědičnou anamnézu je vhodné provést jako genealogický průzkum v rámci lékařsko-genetické konzultace.

Je nutné od subjektu zjistit, v jaké rodině se narodila, jaké dítě v pořadí, zda se narodila donošeně nebo předčasně a věk jejích rodičů. Ženy narozené předčasně často trpí reprodukční dysfunkcí, přičemž po matce dědí různé endokrinní poruchy. Je vhodné zjistit, zda matka během těhotenství užívala nějaké léky, aby se posoudil jejich možný vliv na reprodukční funkci subjektu. To je zvláště důležité u hormonálních léků. Vliv diethylstilbestrolu, progesteronu, dexamethasonu, trankvilizérů atd. na následný vývoj organismu je známý, protože účinek mnoha léků se projeví až po mnoha letech.

Je určena povaha chirurgických zákroků a anamnéza krevních transfuzí.

Sociální podmínky rodinného života. Identifikují věk, životní a pracovní podmínky manželů, přítomnost pracovních rizik, špatné návyky (kouření, alkoholismus, drogy), postoje v rodině, v práci, kombinování práce se studiem, délku cestování z práce domů. To vše je nutné znát, abychom pochopili podmínky, ve kterých se subjekt nachází, a studovali psychoemoční sféru jejího života doma i v práci.

Prodělaná onemocnění. Je nutné zjistit všechna onemocnění prodělaná v dětství, a zejména v pubertě. Při vysokém indexu infekce se může projevit genitální infantilismus a endokrinní poruchy. Zvláštní pozornost je třeba věnovat chronickým infekcím (tonzilitida, pyelonefritida, revmatismus), tromboembolickým komplikacím a dalším extragenitálním onemocněním.

Menstruační funkce. Stanovení charakteristik menstruační funkce je nesmírně důležité při hodnocení endokrinního stavu ženy. Je nutné stanovit věk menstruace, délku cyklu, povahu a trvání menstruace, bolest, přítomnost krvavého výtoku před a po menstruaci, uprostřed cyklu. Je třeba věnovat pozornost zpoždění menstruace, které je často projevem velmi časných potratů. Dlouhý (více než 30 dní), nepravidelný cyklus je charakteristický pro latentní formy adrenogenitálního syndromu, syndrom polycystických ovarií. Doba menstruace má velký význam. Ženy s infantilismem, s malformacemi dělohy mohou mít pozdější menstruaci (po 15-16 letech). Bolestivá, silná menstruace může být pozorována u žen s endometriózou, děložními myomy, zánětlivými onemocněními genitálií. Krátká, chudá menstruace může být s nitroděložními srůsty.

Velký význam při hodnocení generativní funkce má identifikace předchozích gynekologických onemocnění, přítomnost cervikální ektopie, cervicitidy atd. Je nutné objasnit, jak probíhaly exacerbace zánětlivých onemocnění a jaká léčba byla provedena.

V případě chirurgických zákroků na genitáliích je třeba objasnit jejich rozsah. V případě operací na děloze je nutné zjistit, zda byla otevřena dutina děložní, jak probíhalo pooperační období, zda se vyskytly nějaké infekční komplikace. V případě léčby děložního čípku věnujte pozornost povaze léčby: kryoterapie, laserová terapie, chemoterapie. Zjistěte, zda došlo k chirurgické léčbě děložního čípku - amputace, plastická chirurgie.

Reprodukční funkce. Reprodukční funkce je jednou z nejdůležitějších částí při sběru anamnézy. Je nutné zjistit, kolik let po zahájení sexuální aktivity došlo k otěhotnění a jaká byla délka neplodnosti před otěhotněním. Neplodnost v intervalech mezi potraty může naznačovat endokrinní povahu potratu.

Je nutné zjistit dobu ukončení těhotenství, jak potrat probíhal, jaká léčba byla provedena k zachování těhotenství a jaké komplikace byly po samovolném potratu pozorovány. Tyto údaje často pomáhají pochopit důvody ukončení těhotenství a nastínit plán vyšetření.

Potraty ve velmi raných stádiích mohou být způsobeny genetickými příčinami. Je důležité zjistit, zda byl u potratu proveden karyotyp. Pokud byl stanoven normální ženský karyotyp, je třeba k tomu přistupovat s opatrností, protože je možné, že pro studii byla odebrána tkáň matky. Podle výzkumných údajů se tedy při pečlivém oddělení tkání po potratu od deciduy pod mikroskopem snížila frekvence získání normálního ženského karyotypu (46XX) ze 70 na 25 %. V tomto ohledu se navrhuje odebrat transcervikální tkáně vajíčka ke karyotypizaci pod ultrazvukovou kontrolou před evakuací zemřelého těhotenství.

Ukončení těhotenství v prvním trimestru je typické pro endokrinní, autoimunitní a aloimunitní poruchy. U těchto typů patologií dochází k ukončení jako nevyvíjející se těhotenství. V tomto případě je vhodné zjistit, zda byl před potratem proveden ultrazvuk a zda byl zaznamenán srdeční tep plodu. U auto- a aloimunitních poruch potrat často začíná v důsledku odchlípení choria, krvácení a později se objevují bolesti a kontrakce.

V případě infekční etiologie potratu jsou typické: horečka, zánětlivé komplikace po potratu ve formě endometritidy různé závažnosti nebo exacerbace zánětlivého procesu genitálií.

Při isthmicko-cervikální insuficienci dochází k potratům hlavně ve druhém trimestru a často začínají předčasným prasknutím vody, probíhají rychle a s mírnou bolestí.

V případech, kdy spontánním potratům předcházely lékařské potraty, je třeba objasnit důvod ukončení těhotenství, načasování potratu a průběh postabortivního období.

Pokud pacientka dlouhodobě užívá antikoncepci, je vhodné si před početím ujasnit způsob antikoncepce a dobu jejího ukončení. Těhotenství je méně komplikované, pokud od doby ukončení hormonální antikoncepce nebo odstranění nitroděložního tělíska do početí uplynuly alespoň tři normální menstruační cykly. Je velmi důležité zjistit, jaké studie byly provedeny mezi potraty a jaké druhy terapie žena dostávala mimo těhotenství a během něj. Ženy trpící samovolnými potraty často nejsou podrobeny řádnému vyšetření, pouze se jim doporučuje, aby 1-2 roky neotěhotněly. Někdy je protizánětlivá léčba předepsána bez vyšetření, bez individuálního výběru antibiotik, lázeňská léčba bez specifikace patogeneze ukončení těhotenství, což může spíše uškodit, než přinést očekávaný léčebný účinek.

Pokud byla podána terapie, je nutné vyhodnotit její účinnost. Velmi důležitou součástí anamnézy je objasnění charakteristik těhotenství a podávané terapie. Je nutné objasnit, jaké hormonální léky žena užívala. Bohužel v praxi je léčba progesteronem velmi často předepisována v raných fázích těhotenství bez vyšetření. Zároveň se u žen s hyperandrogenismem vyskytuje zvýšený hirsutismus a často se pozoruje obezita. Je nutné objasnit, zda byla provedena korekce isthmicko-cervikální insuficience, jakou metodou, v jakých fázích těhotenství, zda žena užívala antibiotika nebo jiné léky a jaká je reakce na léčbu.

Při shromažďování anamnézy je třeba věnovat zvláštní pozornost charakteristikám průběhu porodu, včetně případného předčasného porodu, a objasnit gestační věk, tělesnou hmotnost novorozence, její soulad s gestačním věkem a také zjistit, zda se vyskytly nějaké projevy intrauterinní růstové retardace a jaké neonatální komplikace byly u novorozence pozorovány. Pokud dítě zemřelo, je nutné se seznámit s výsledky patologické zprávy.

Anamnéza by měla obsahovat informace o manželovi, jeho věku, rodinné anamnéze, předchozích nemocech. Profesní rizika, zlozvyky (kouření, alkoholismus, drogy).

Anamnéza je proto velmi důležitá pro posouzení účinnosti všech dříve provedených léčebných a preventivních opatření, aby bylo možné nastínit nejvhodnější vyšetřovací postupy k určení stavu reprodukčního systému a vybrat patogeneticky odůvodněnou rehabilitační terapii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]