Fetální pyeloektázie ledvin

Když je vyhodnocen sběr ledvinového mechanismu, může být detekována fetální ledvinová pyeloktazie. Problémem je zvýšení anteroposteriorské velikosti pánve ledvin v důsledku hromadění močové tekutiny. O této patologii se mluví jako o nezávislé (fyziologické) poruše nebo o souběžném procesu na pozadí urologických onemocnění doprovázených urodynamickými poruchami. Pyeloectasia je detekována v průběhu ultrazvukové diagnózy. Léčba není vždy nutná: Potřeba terapeutických opatření je stanovena individuálně. [1]

Epidemiologie

Anomálie močových cest jsou diagnostikovány u 5% novorozenců. Představují 25% všech vrozených anomálií intrauterinního a takové defekty představují asi 4% perinatální kojenecké úmrtnosti. Nejběžnější poruchou, která je detekována v prenatálním ultrazvukovém stádiu, je pyeloectasia, často bilaterální nebo levá strana.

Problém je detekován během ultrazvukového skenování mezi 18. a 22. týdnem těhotenství. Vyskytuje se asi ve 2% případů. Pyeloectasia u chlapce plodu je detekována v průměru 4krát častěji než u dívek, což lze vysvětlit zvláštnostmi anatomie mužského urogenitálního systému. Konečné stanovení stupně zvětšení renální pánve na plodu se provádí ultrazvukovým vyšetřením po 32 týdnech gestačního období. [2]

Příčiny fetální pyeloektázie ledvin

Fyziologická pyeloektasie u plodu je často přechodná a je způsobena stenózou močového cesty, ale často se patologie vyvíjí v důsledku vrozených abnormalit při tvorbě močového systému. To mohou být abnormality ve vývoji ledvin, močové trubice, ureters. Defekty vznikají hlavně kvůli genetickým abnormalitám, ale problém může také vyvolat nesprávným životním stylem těhotné ženy: Zvláštní nepříznivou roli se hraje kouřením, pitím alkoholických nápojů atd. Takový problém lze chirurgicky odstranit pouze.

Vrozené příčiny tvorby ledvinových pyeloektasií přicházejí v dynamické a organické.

Dynamické příčiny zahrnují následující:

• Zúžení (stenóza) vnějšího otevření močové močové postavy;
• Těžké zúžení předkožky u chlapců;
• Uretrální omezení;
• Neurogenní poruchy funkce močového měchýře.

Možné organické příčiny:

• Defekty vývoje ledvin, které způsobují kompresi močovosti;
• Vývojové vady ve stěnách horního močového systému;
• Vývojové vady v močovosti;
• Vady v krevní síti dodávající horní močový systém.

Fetální ledvinová pyeloektasie se tvoří pod vlivem různých vývojových anomálií a genetických faktorů. Takové rizikové faktory mohou hrát roli při výskytu problému:

• Nepříznivá ekologie, zvýšené radiační pozadí;
• Zúžení močových kanálů;
• Dědičná predispozice, zánětlivá onemocnění, preeklampsie, pyeloektasie u budoucí matky;
• Vývojové defekty v jakékoli části genitourinárního systému;
• Neúplný uretrální chlopň;
• Blokování ureteru.

Fetální pyeloektasie Na obou stranách je bilaterální patologie relativně vzácná a v mnoha případech zmizí po prvním močení dítěte.

Intrauterinní porucha je vyvolána následujícími faktory:

• Urethrocele je abnormální odtok moči v důsledku blokování (stenózy) vstupu do močového měchýře;
• Ektopie - defektní vložení močového močového měchýře, ale do vaginální vestibulu (tím tvoří pyeloektasii v dívčí plodu), prostatickou žlázu, semenný kanál nebo semenné vesikuly (u chlapců);
• Megalourereter je abnormálně dilatační močovod, který mu brání normálnímu vyprazdňování;
• Hydronefróza - progresivní zvětšení ledvinové pánve a pohárů, což vede ke zhoršenému odtoku moči.

Patogeneze

Termín „pyeloectasis“ je odvozen z řeckých slov „pyelos“, „pánev“ a „ektasia“, „zvětšení“. Někdy jsou nejen pánev, ale také kalisky, v takovém případě mluvíme o pyelocalcektasii nebo hydronefrotické změně. Pokud jsou pánev a ureter rozšířeny, mluvíme o ureteropyEoktasii nebo megouretu.

Pelvis se rozšiřuje v důsledku zvýšeného intrarenálního tlaku moči v důsledku překážky v dráze průtoku moči. Problém může být způsoben buď zpětným tokem z močového měchýře, zúžením močového cesty pod pánní nebo zvýšeným tlakem uretrální.

U mnoha dětí je močovod zúžený v oblasti, kde pánev vstupuje do močovosti nebo kde močový moč vstupuje do močového měchýře. Může to být také způsobeno nedostatečným rozvojem orgánu nebo komprese močového ureteru adhezemi, novotvarem, cévem atd. Formovaný ventil v oblasti pánevního urážky je poněkud často „vinníkem“.

Nejběžnější základní příčina pyeloektasie je považována za uretero-neureterální reflux. Podstatou je, že obvykle vývoji takového refluxu zabrání ventilovým systémem, který je přítomen v oblasti vstupu do močového měchýře. V případě refluxu tento systém nefunguje, takže moč v procesu kontrakce močového měchýře je nasměrována nahoru místo dolů.

Je důležité si uvědomit, že pyeloectasia není nezávislá patologie, ale pouze nepřímým projevem zhoršeného toku moči z pánve v důsledku určité vady struktury, infekčního procesu, refluxního pohybu moči atd.

Během intrauterinního období a během období intenzivního růstu je důležité sledovat změny velikosti pánve ledvin. Frekvence takového monitorování závisí na každém konkrétním případě a je určována jednotlivě specialistou.

Protože ledviny jsou spárované orgány, může být pyeloektasie jednostranná nebo dvoustranná (ovlivňující jednu nebo obě ledviny). Patologie může být výsledkem infekčního procesu v močovém traktu, nebo může vyvolat vývoj samotného zánětlivého onemocnění.

U novorozených kojenců s obecnou nezraností (např. Předčasnost), pánevní dilatace často zmizí, protože orgány a systémy dozrávají. V takových situacích je termín pyeloectasia často nahrazen „pánevní atony“ nebo „hypotonií“.

Jakékoli případy dilatace pánve vyžadují pravidelné a povinné monitorování nefrologem a ultrazvukovým technikem, i když u většiny dětí je problém přechodný a časem zmizí. [3]

Symptomy fetální pyeloektázie ledvin

V mnoha případech má renální pyeloektasie asymptomatický průběh. Ale to se vždy nestane. O každém druhém dítěti má bolest: intenzivní, lokalizovaná v bederní oblasti - v projekci ledvin, ve které dochází k porušování. S bilaterální dilatací ledvinové pánve má bolest šinglingový charakter.

Někdy může Pyeloectasia způsobit útok renální koliky. Jedná se o velmi bolestivý stav, který je doprovázen syndromem těžké bolesti, až do rozvoje bolestivého šoku. Obzvláště nepříznivý průběh takového útoku je zaznamenán u kojenců, vyžaduje naléhavou diferenciální diagnózu s urolitiázou a pyelonefritidou.

Dalším běžným příznakem je dysfunkce moči, častěji pollakiurie (neúčinné nutkání o močení). Močová tekutina nevyjde v proudu, ale kape nebo nevyjde vůbec. Mezi další, ale relativně vzácné příznaky pyeloektazie patří bolest během močení, trhání a pálení.

Novorozené děti mohou vykazovat takové rané známky, jako je horečka a obecná letargie, což je důsledek obecné intoxikace těla. Taková symptomatologie často naznačuje bilaterální poruchu.

Vzhledem k tomu, že ledviny jsou zapojeny do regulace krevního tlaku v tepnách, v pyeloektazii je možné významné zvýšení krevního tlaku. Příčinou tohoto jevu je porucha glomerulární filtrace.

V pozdějších stádiích se mohou vyvinout známky nedostatečné funkce ledvin.

Obecně platí, že symptomatologie ve většině případů chybí nebo je prezentována jedním nebo dvěma příznaky. Proto se objektivní komplexní zkoumání vždy používá ke správné diagnostice renální pyeloektazie. [4]

Komplikace a důsledky

Téměř jakákoli patologie je schopna způsobit rozvoj komplikací a renální pyeloektasie není výjimkou. Komplikace mohou být spojeny se zhoršením funkce orgánů, vývojem zánětlivých reakcí nebo tkáňových atrofických procesů, tvorbou ledvinové sklerózy:

• Selhání ledvin - ostrá nebo postupně zvyšující porucha filtrace a sekreční excretory kapacita ledvin. Patologie pokračuje s porušením rovnováhy vody-elektrolytu, zvyšováním intoxikace a následnou dysfunkcí vnitřních orgánů.
• Pyelonefritida je nespecifická infekce a zánět charakterizovaný současným nebo sekvenčním zapojením pánevního a ledvinového parenchymu.
• Atrofické procesy v renálním parenchymu jsou zmenšení velikosti postižené tkáně s poškozením nebo zastavením funkce orgánů.
• Nefroskleróza je sekundární patologie ledvin, jejíž podstatou spočívá ve zmenšení velikosti orgánu a postupné nahrazení struktur vláknitou tkáň. Proces je způsoben postupnou smrtí nefronů.

Diagnostika fetální pyeloektázie ledvin

Fetální renální pyeloektasie je diagnostikována porodnickým gynekologem během rutinního screeningu během těhotenství. Po narození dítěte se provádí opakovaná diagnostická opatření k určení příčiny dilatace pánve a přítomnosti funkčních poruch ledvin. V mnoha případech se používá přístup čekání a vidění, ultrazvuk se opakuje přibližně každé dva měsíce. Pokud výsledky tohoto pozorování ukazují zhoršení stavu, pak je předepsána další diagnostika pro specifikaci etiologie onemocnění. [5]

Pro posouzení funkčnosti ledvin u novorozeného dítěte jsou tyto laboratorní testy předepsány:

• Analýza moči;
• Zimnitzkyho analýza;
• Analýza Nechiporenko;
• Rehberg test;
• Test Addis-Kakowski;
• Ionogram krve;
• Chemie krve (kreatinin, močovina).

Tyto testy pomohou lékaři pochopit, jak velká funkce ledvin je narušena nebo dokáže, že orgány nadále fungují normálně i přes pyeloectasia.

Pokud laboratorní diagnóza odhalí zánětlivý proces, pak navíc předepisuje bakteriologickou kulturu moči k identifikaci příčinného činidla.

Instrumentální diagnóza u této poruchy je považována za nejvíce informativní a pomáhá jasně identifikovat příčinu patologicky zvětšených pánve a renálních pohárů. S pomocí instrumentálních metod určují specialisté velikost, umístění, tvar ledvin a závažnost pyeloektazie. Při provádění ultrazvukového vyšetření se velikost levé a pravé pánve stanoví nejméně dvakrát.

Povinná ultrazvuková diagnostika se provádí v předepsaném pořadí ve druhé polovině gestačního období, od 17 do 22 týdnů, aby se identifikovaly možné abnormality ve vývoji budoucího dítěte. Fetální pyeloektasie na ultrazvuku se stanoví, zda velikost ledvinové pánve přesahuje normu:

• Ve druhém trimestru 4 až 5 milimetrů;
• Ve třetím trimestru, 7 milimetrů.

Malá odchylka v rámci 1 mm je mírná pyeloectasia, která v budoucnu velmi zmizí. Velikost zvětšení více než 10 mm je však vážná porucha, která vyžaduje okamžité lékařské konzultace. [6]

Diferenciální diagnostika

V případě mírné pyeloektasie novorozené dítě podléhá pravidelným ultrazvukovým vyšetřením každé 2-3 měsíce. Pokud se připojí močová infekce nebo postupuje pánevní dilatace, provede se úplná urologická diagnóza, včetně radiologických postupů, jako je cystografie, vylučovací urografie, studie renálního radioizotopu. Tato opatření pomáhají provádět diferenciální diagnózu a určit správnou diagnózu - zjistit stupeň a příčinu poruchy toku moči, ospravedlnit a předepisovat terapii.

Pyeloectasia je neúplná diagnóza. Je důležité rozpoznat příčinu dilatace pánevní renální pánev, pro kterou je povinná diferenciální diagnóza. Zde je několik příkladů patologií, které vyžadují zvláštní pozornost lékaře, pokud jde o potvrzení nebo vyloučení:

• Hydronefróza způsobená obstrukcí při přechodu z pánve na močovod.
• Uretereruální reflux, který je zpětným tokem močové tekutiny od močového měchýře k ledvinám.
• Megaureter, charakterizovaný ostře rozšířeným močovostí.
• Zadní uretrální chlopně u chlapců.
• Ureterální ektopie, ve které močová močová močová močová, ale do vagíny u dívek nebo do močové močové trubice u chlapců.
• Ureterocele, doprovázený nadýmáním močového močového močového morebu, kde vstupuje do močového měchýře a zúžení v oblasti výstupního otvoru.

Další diferenciace se provádí s pyelonefritidou a urolitiázou. [7]

Léčba fetální pyeloektázie ledvin

Lékaři nemají jediný a univerzální schéma léčby pyeloectasia: taktika závisí na charakteristikách zvětšení a dynamice procesu, jakož i na diagnostikované nebo podezřelé příčině poruchy.

Například v případech těžké dysfunkce a zhoršení ledvin může být k odstranění obstrukce do průtoku moči vyžadována chirurgický zásah. V takových situacích může přístup čekat a vidět nenapravitelné poškození těla dítěte.

Pokud nedochází k žádné silné expanzi a viditelné poškození funkce ledvin, neexistuje žádná negativní dynamika (podle výsledků ultrazvukových a laboratorních testů), pak je optimální aplikovat pozorování a konzervativní terapii. Skládá se z fyzioterapeutických postupů, užívání bylinných léků, kontrolních ultrazvuku.

Pokud Pyeloektasie u dítěte běží bez příznaků, pak mezi hlavními doporučeními bude pravidelné ultrazvukové monitorování, správná výživa (bez stresu na ledviny) a prevence zánětlivých procesů v urogenitálním aparátu. Pokud problém začne postupovat, pak navíc předepsané léky, které usnadňují odtok moči a zastaví zánětlivou reakci.

Takové léky mohou být použity k odstranění infekce a zánětlivé odpovědi:

• Širokospektrální antibiotika s antibakteriální aktivitou;
• Uroseptic;
• Imunomodulátory;
• Multivitaminové přípravky;
• Litolytika (léky, které brání tvorbě a usazování krystalů).

Chirurgický zásah může napravit vadu a eliminovat močový reflux. Chirurgický zákrok se často provádí pomocí endoskopických metod, vyhýbání se otevřenému zásahu za použití mini-instrumentů, které jsou vloženy přes močovou trubici. [8]

Mohou být použity následující chirurgické praktiky:

• Plastická chirurgie segmentu uretero-pervic a excize distandovaného pánevního pláště s ureterálním vložením do ledvin, břicha, dilataci balónu a endotomií laserem nebo ošetřením elektrokrytu;
• Paliativní intervence a normalizace odtoku moči v akutním zánětlivém procesu s epicystostomií, nefrostomií, umístěním katétru stentu;
• Odstranění nádorového procesu, který narušuje urodynamiku;
• Nefrektomie pro dysfunkci ledvin a destrukci tkáně ledvin (děti podléhají chirurgickému zákroku, pouze pokud je ovlivněno více než 90% ledvinové tkáně).

V případě mírné dilatace pánve lze doporučit, aby se odvar diuretických bylin a bylinných uroseptik.

Prevence

Preventivní opatření k zabránění vývoji fetální ledvinové pyeloektasie zahrnují:

• Včasné doporučení lékařům a léčbu různých poruch genitourinárního aparátu;
• Normalizace režimu pití;
• Dodržování všech doporučení pro zdravý životní styl, vyhýbání se špatným návykům během těhotenství.

Narození dítěte je skvělá událost, ale je důležité se na něj připravit ještě před početí. Aby se zabránilo rozvoji vrozených abnormalit, včetně feelového ledvického ledvinového pyeloektazie, měly by ženy dodržovat tato doporučení:

• Dezinfikujte chronické infekční ohniska - včetně tonzilitidy, pyelonefritidy, sinusitidy atd. Během těhotenství se taková onemocnění často zhoršují, což může nepříznivě ovlivnit tvorbu těla budoucího dítěte.
• Kromě toho prozkoumejte určité infekční patologie, jako je herpesvirus a infekce cytomegaloviru, chlamydie, močová ureaplasmóza, toxoplazmóza. Mnoho patogenů se stává faktory ve vývoji vrozených vad u plodu. Pokud je taková infekce detekována, je nutné podstoupit vhodný průběh léčby.
• Eradikujte všechny špatné návyky, vyhýbejte se alkoholickým nápojům během celého procesu přenášení.
• Správné hormonální abnormality, pokud byly detekovány v přípravě na těhotenství.
• Jezte plnou a vyváženou stravu a věnujte zvláštní pozornost potravinám bohatým na kyselinu listovou (rajčata, játra, fazole, špenát). V případě potřeby může lékař předepsat další přípravy multivitaminu.

Příprava na těhotenství by měla být provedena nejméně několik měsíců před zamýšleným pojetím.

Předpověď

U většiny dětí mírná pyeloektasie zmizí samo v důsledku zrání močových aparátů a zejména ledvin po narození. Pouze v několika případech je stále potřeba terapeutických opatření.

Prognóza obecně závisí na závažnosti a základní příčině poruchy. Děti s mírnou až střední pyeloktasií by měly být pravidelně sledovány a zacházeny podle potřeby. V takových situacích existuje každá šance čekat na eliminaci nebo významné snížení závažnosti vady.

Dnes žádný specialista nemůže s jistotou předpovídat chování a výsledek fetální pyeloektasie ledvin. O otázce nezbytnosti a úplnosti léčby se rozhoduje až po příchodu dítěte na svět, jakož i v procesu dalšího pozorování a diagnózy. V případě závažného zvětšení pánve a postupné zhoršení patologie spojené se zhoršením funkčního stavu orgánů lze doporučit chirurgický zásah.

Seznam autoritativních knih a studií týkajících se studia fetálních ledvinových pyeloektasie

1. „Pediatrická urologie: chirurgické komplikace a řízení“ - Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (rok: 2008)
2. „Pediatrická urologie: Důkaz pro optimální řízení pacientů“ - John G. Gearhart (rok: 2013)
3. "Klinická pediatrická urologie" - John P. Gearhart, Richard C. Rink (rok: 2006)
4. „Pediatrická urologie“ - Douglas Canning, M. Chad Wallis (rok: 2010)
5. „Klinická urografie“ - Arthur C. Baert (rok: 2013)
6. "Urologie v dětství" - Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (rok: 2008)
7. "Urologie: dětská urologie" od John G. Gearhart, Richard C. Rink (rok: 2001)
8. „Atlas pediatrické urologické chirurgie“ - Frank H. Netter, Lane S. Palmer (rok: 2011)
9. „Pediatrická robotická urologie“ - Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (rok: 2017)
10. „Pediatrická urologie: Současná klinická urologie“ - Stephen A. Zderic (rok: 2010)

Literatura

Vododin, N. N. Neonatologie / Antonov A. G.. Arestova N. N. Baibarina E. N. N., Baibarina E. a kol. / Editoval N. N. Volodin - Moskva: Geotar-Media, 2009.