Komplikace rhytidektomie (liftingu obličeje)

• Hematom

Nejčastější komplikací rytidektomie je tvorba hematomu, která se vyskytuje u 2–15 % pacientů. Velký hematom vyžadující opakovaný zákrok se obvykle vyvine během prvních 12 hodin po operaci. Tvorba hematomu je doprovázena bolestí a narůstajícím otokem obličeje. Zajímavé je, že neexistuje žádná korelace mezi objemem intraoperační krevní ztráty a vznikem hematomu. Naopak hypertenze k tomuto predisponuje a zvyšuje výskyt hematomu 2,6krát. Důležitost kontroly krevního tlaku nelze přeceňovat; měl by být pravidelně monitorován jak intraoperačně, tak i v pooperačním období. Zvláštní pozornost je třeba věnovat hladkému zotavení z anestezie a prevenci pooperační nevolnosti, zvracení a úzkosti. Mezi další faktory, které predisponují ke vzniku hematomu, patří užívání léků obsahujících kyselinu acetylsalicylovou, nesteroidní protizánětlivé léky, vysoké dávky vitaminu E a dominantně dědičný Ehlers-Danlosův syndrom. Je nutné mít podrobný seznam léků obsahujících kyselinu acetylsalicylovou. Všechny tyto léky musí být vysazeny nejméně 2 týdny před operací a nesmí být znovu užívány přibližně 1 týden po operaci.

Léčba pacienta užívajícího antikoagulancia by samozřejmě měla probíhat ve spolupráci s příslušným specialistou. U všech pacientů rutinně provádíme měření protrombinového času, parciálního tromboplastinového času a počtu krevních destiček, přičemž další testování provádíme, pokud jsou výsledky dvojnásobně abnormální. Zvláštní opatrnosti je třeba věnovat práci s muži, protože většina plastických chirurgů se shoduje na tom, že muži jsou náchylnější k tvorbě modřin. Ačkoli to není prokázáno, zdá se, že vyšší riziko u mužů souvisí se zvýšeným prokrvením kůže a vlasových folikulů vousů.

Zpoždění léčby může vést k nekróze kožního laloku, zejména u pacientů s extrémně rychle se zvětšujícími hematomy. Hromadění tekutiny může být navíc ideálním prostředím pro růst mikroorganismů, což zvyšuje riziko infekce. Během evakuace hematomu je často obtížné vidět jedinou cévu, která jej způsobila; spíše je běžné difúzní krvácení. Léčba by měla spočívat v odstranění sraženiny, irigaci, exploraci a elektrokoagulaci podezřelých oblastí a cév. Měla by být znovu zavedena drenáž a aplikován tlakový obvaz.

Malé hematomy jsou běžné a pravděpodobně přispívají k celkové incidenci rozpoznání hematomů. Malé hematomy jsou obvykle rozpoznány v prvním týdnu po operaci a jedná se o malé nahromadění tekutiny, obvykle v retroaurikulární oblasti. Po zkapalnění lze tyto nahromadění tekutiny odstranit aspirací jehlou o průměru 18 G za sterilních podmínek. Pokud existuje tendence k organizaci, může být k drenáži hematomu nutný malý řez. Tito pacienti jsou léčeni tlakovým obvazem a léčbou antibiotiky. Nerozpoznáné hematomy vedou k fibróze, vráskám a změně barvy, jejichž vyléčení může trvat měsíce. V těchto případech může být užitečná kúra steroidních injekcí (triamcinolon acetonid - Kenalog, 10 mg/ml nebo 40 mg/ml).

• Nekróza laloku

Nekróza kožního laloku vzniká v důsledku zhoršeného prokrvení jeho distálních konců. Mezi predisponující faktory patří nesprávné plánování laloku, nadměrná izolace podkožního laloku, poškození podkožního plexu, nadměrné napětí během šití, některá systémová onemocnění a kouření. Nekróza je nejpravděpodobnější v postaurikulární a poté v přední aurikulární oblasti. Hluboká rytidektomie s dislokací SMAS je spojena s nižším rizikem nekrózy, protože umožňuje vytvoření silněji prokrveného laloku a snižuje napětí během šití. Toxický účinek nikotinu a kouření je již dlouho považován za nejvíce preventabilní příčinu zhoršeného prokrvení kožních laloků. Riziko nekrózy laloku se u kuřáků zvyšuje 12,6krát. Pacienti by se měli zdržet kouření alespoň 2 týdny před a po operaci. Systémová onemocnění, jako je diabetes mellitus, onemocnění periferních cév a onemocnění pojivové tkáně, mohou predisponovat k ohrožení krevního oběhu a vyžadují pečlivou diskusi před operací.

Nekróze laloku předchází žilní kongesce a změna barvy. Předepisuje se častá masáž oblasti a dlouhá kúra antibiotik. Nekróza je často doprovázena tvorbou strupu. Oblast zhoršeného krevního oběhu by měla být léčena konzervativně, s denním ošetřením roztokem peroxidu vodíku, toaletou a aplikací antibakteriální masti. Naštěstí se většina takových oblastí dobře hojí sekundárním úmyslem, ale jsou nutné časté pooperační návštěvy a přesvědčivé rozhovory s pacientem.

• Poškození nervů

Nejčastěji poraněnou krční senzorickou větví během faceliftu je velký boltcový nerv (Guinus auricularis), který se vyskytuje u 1–7 % pacientů. Tento nerv se nachází na předním okraji sternokleidomastoidea. Kožní lalok se s přiblížením k postaurikulární a mastoidní oblasti ztenčuje. Je třeba dbát opatrnosti, aby se sval a nerv během disekce nepoškodily. Zvýšené krvácení je častým příznakem poranění svalu. Poranění velkého boltcového nervu je často zjištěno intraoperačně. Nervové konce musí být sešity epineurálním stehem z nylonu 9/0. Pokud se nerv neobnoví, dojde k lokální hypestézii a možnému vzniku bolestivého neuromu.

Naštěstí k poškození motorických větví dochází mnohem méně často, v 0,53–2,6 % případů. Dvě větve lícního nervu, které jsou nejčastěji poškozeny, jsou temporální větev a marginální větev mandibuly. Častější poškození těchto dvou větví však závisí na chirurgické technice a konkrétní situaci. Obě tato poranění však mohou vést k neúspěšnému výsledku pro pacienta i chirurga. Důkladná znalost anatomie lícního nervu je nezbytná pro každého, kdo plánuje provést facelift. Temporální větev lícního nervu se nachází povrchově na úrovni zygomatického oblouku. Disekce v této oblasti by měla být, aby se zabránilo poškození, přímo subkutánní nebo subperiostální. Temporální větev není jeden nerv, jak se často líčí v učebnicích, ale několik větví. Anatomické studie identifikovaly větve protínající střední část dolního oblouku. Disekce do 10 mm před uchem podél oblouku a do distálních 19 mm od oblouku je bezpečná. Poranění lícního nervu bohužel obvykle není intraoperačně rozpoznáno, ale pokud k němu dojde, je třeba se pokusit o provedení primární anastomózy. Použití mikroskopu může být užitečné. Pokud se bezprostředně po operaci rozvine paralýza nebo paréza části obličeje, nepropadejte panice. Nejprve počkejte 4–8 hodin, než lokální anestetikum odezní. Pokud se ukáže, že byla poraněna motorická větev, nemá smysl zkoumat ránu, abyste nerv našli a anastomovali. Klidně, klinické zkušenosti ukazují, že většina těchto poranění (85 %) se časem zotaví. Vysoká míra zotavení může být způsobena tím, že poranění nebylo způsobeno transekcí, ale lokálním traumatem nervu. Jiní vědci se domnívají, že v případě poranění temporálního nervu zajišťuje reinervaci více větví, a to i v případě transekce. Pokud však k zotavení nedojde do 1 roku, může být nutná rekonstrukce tkáně obličeje, včetně liftingu obočí, neurolýzy kontralaterální frontální větve a postupů k revitalizaci očního víčka.

Disekce pod platysmatem je nebezpečná z hlediska poškození větve okraje dolní čelisti. Disekce přímo pod svalem nůžkami se zaoblenými konci a omezenými vertikálními pohyby ochrání nerv před poraněním. Nerv, zpočátku probíhající posteriorně a inferiorně od dolní čelisti, vystupuje povrchněji nad ní, 2 cm laterálně od hlemýždě. Disekce v subkutánní rovině je neúspěšná a plná nebezpečí. Zygomatická a bukální větve probíhají podél povrchu předního okraje příušní sliznice a standardní technikou zvedání jsou zřídka identifikovány. Tyto větve jsou však často postiženy disekcí v hluboké rovině. Poranění v této oblasti mohou zůstat nepovšimnuta kvůli velkému počtu větví a anastomóz.

Byla hlášena recidiva periferní obrny lícního nervu po faceliftu. Proto by měla být tato možnost prodiskutována s pacienty s anamnézou takové obrny. Pacienti s úplnou obrnou lícního nervu by měli být odesláni k příslušnému specialistovi. Elektrické vyšetření nervu může objasnit prognózu u těchto pacientů, stejně jako u těch, kteří utrpěli poranění motorické větve.

• Hypertrofické jizvy

Hypertrofické zjizvení se může objevit, pokud je lalok sešit s výrazným napětím, a nejčastěji je spojeno s nedostatečným odkrytím subkutánního laloku. Hypertrofické zjizvení se může projevit již 2 týdny po operaci, ale obvykle se objevuje během prvních 12 týdnů. Mohou být užitečné intermitentní lokální injekce steroidů. Excize hypertrofické jizvy s primární rekonstrukcí by měla být odložena alespoň o 6 měsíců.

• Nerovnost linie řezu

Špatné plánování linií řezu může vést ke ztrátě spánkových vlasových svazků, alopecii, „psím uším“ na okrajích řezu a vroubkované vlasové linii. Spánkový vlasový svazek lze obnovit přenosem mikroštěpu nebo kreativní manipulací s lokálními laloky. Vypadávání vlasů je obvykle sekundární k poškození folikulů a je reverzibilní. Pokud však byly folikuly přeříznuty nebo laloky byly sešity s nadměrným napětím, může být ztráta vlasů trvalá. Pokud vlasy po 3–6 měsících čekání nedorostou, lze alopecické oblasti primárně odstranit a uzavřít. Mikroštěpy mohou také pomoci zakrýt defekty.

Pokud se nepodaří proložit a otočit postaurikulární lalok, může to vést ke vzniku vroubkované vlasové linie. Naštěstí lze tuto oblast u většiny pacientů snadno skrýt. Pokud se však stane problémem, může být u těch, kteří si přejí nosit vlasy dozadu, nutná revize laloku.

• Infekce

Pacienti, kteří podstoupili facelift, se infekce objeví jen zřídka. Mírné případy celulitidy dobře reagují na dlouhodobou antibiotickou léčbu, která pokrývá nejběžnější typy stafylokoků a streptokoků. Rány u těchto pacientů se obvykle hojí bez následků. Ve vzácných případech vzniku abscesu je nutná disekce tkáně, drenáž a kultivace rány. V takových případech by měla být zvolena intravenózní cesta podání antibiotik.

• Deformace ušního boltce

Satyrovo ucho (ďáblovo ucho) se může objevit, pokud není boltce správně umístěno. Během hojení ucho klesá dolů. Špatné umístění boltce může vést ke drbům o faceliftu. Rekonstrukce nepřirozeně vypadajícího ucha může být zdánlivě obtížná. Nejlepším způsobem, jak vytvořit dolní část boltce, je VY plastika; tu však nelze provést dříve než 6 měsíců po první operaci.

• Poškození příušních žláz

Poranění parenchymu příušní tepny vedoucí k sialokéle nebo tvorbě píštěle je extrémně vzácné. Intraoperačně zjištěné poranění by mělo být sešito dostupným SMAS. Pooperační nahromadění tekutiny lze léčit aspirací jehlou a tlakovým obvazem. Přetrvávající nahromadění tekutiny může vyžadovat drenáž.

Účinky teleangiektázií, hypertrichózy a dočasné hypestézie nad přiděleným lalokem se časem snižují. Nicméně přetrvávající cévní formace a nadbytečné problematické ochlupení lze účinně léčit laserem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]