Anestezie v estetické (plastické) chirurgii

Operace v estetické chirurgii se dělí na jednoduché a složité. Délka operací se může značně lišit: od několika minut až po několik (7-8) hodin. Operace se provádějí jak hospitalizací, tak ambulantně, přičemž podíl ambulantních operací je podle Centra plastické a rekonstrukční chirurgie asi 3-5 %.

Většina pacientů podstupujících estetickou chirurgii je ve fyzické kondici I.-II. stupně a riziko anestezie a operace je obvykle v rozmezí IA-PI (ASA I-II). Předoperační vyšetření se provádí dle obecně uznávaných standardů a nezbytně zahrnuje rutinní laboratorní testy, elektrokardiografii a vyšetření anesteziologem.

Je důležité posoudit psychický stav pacienta, protože to mimo jiné ovlivňuje volbu metody anestezie, ačkoli ve většině případů pacienti v klinice estetické chirurgie preferují i během drobných ambulantních operací stav lékového spánku.

Vzájemné porozumění a důvěra mezi anesteziologem a pacientem mají velký význam pro volbu metody anestezie a pacientovo posouzení kvality provedené anestezie.

Jak je známo, volba jedné nebo druhé metody anestezie je ovlivněna mnoha faktory:

• traumatická povaha operace;
• oblast těla, kde se zákrok provádí;
• trvání operace;
• poloha pacienta na operačním stole;
• míra vlivu operace a anestezie na krevní oběh, dýchání a další životně důležité systémy pacienta;
• provádění operací ambulantně nebo hospitalizováno.

Lokální infiltrační anestezie

Lokální infiltrační anestezie je nejjednodušší a nejbezpečnější metodou úlevy od bolesti, má menší vliv na životní funkce pacienta než jiné typy anestezie.

Kromě toho lokální anestezie snižuje aferentní impulzy a zabraňuje rozvoji patologických reakcí spojených s bolestí a traumatem tkání během operace.

Infiltrace tkání lokálním anestetickým roztokem může být použita různými způsoby: samostatně, s intravenózním podáním sedativ a také jako analgetická složka celkové anestezie.

Zavedení prvních dávek lokálního anestetika způsobuje bolest nebo nepohodlí. Proto se k premedikaci nebo intravenózní sedaci během anestezie používají narkotická analgetika nebo sedativa.

Nejčastěji používaným lokálním anestetikem jsou roztoky lidokainu v koncentraci 0,25-0,5 % (maximální dávka 2000 mg 0,25% roztoku a 400 mg 0,5% roztoku).

Použití 0,25% roztoku bupivakainu k dlouhodobé úlevě od pooperační bolesti je možné, ale omezené kvůli jeho vysoké toxicitě (maximální dávka je 175 mg, s přidáním adrenalinu v ředění 1:200 000 - 225 mg).

Přidání adrenalinu do lokálních anestetických roztoků významně prodlužuje dobu trvání lokální anestezie, zpomaluje vstup léčiva do cirkulující krve, a tím snižuje resorpční účinky.

I při překročení doporučených dávek podávaných lokálních anestetik jsou projevy jejich toxicity vzácné. Podle C. Gumicia a kol. tak při podávání lidokainu v dávce 8,5 mg/kg (v průměru pro dospělého - 600 mg) s adrenalinem koncentrace lidokainu v krevní plazmě nepřekročila 1 mg/ml.

Je známo, že toxické účinky jsou pozorovány při koncentracích 5 mcg/ml a vyšších. Je třeba mít na paměti, že obvyklé dávky používané pro dospělé mohou být toxické pro děti.

Lokální anestezie s intravenózními sedativy nebo bez nich se může použít pro estetické operace obličeje, drobné korekční operace mléčných žláz a končetin a liposukci malého objemu.

Jako analgetická složka celkové anestezie je vhodné používat lokální anestetika při složitých estetických operacích hlavy a rhinoplastice, volumetrické mamoplastice a operacích přední břišní stěny. Množství podávaného léku by nemělo překročit maximální přípustné dávky.

Intravenózní podávání nutričních látek

V plastické chirurgii není intravenózní sedace v kombinaci s lokálním znecitlivěním jednoduchým zákrokem. Tato metoda je nejvhodnější pro klidné a vyrovnané pacienty bez závažných doprovodných onemocnění.

Intravenózní sedace umožňuje pacientovi zůstat v klidu a klidu během operace v místním znecitlivění a snižuje nepohodlí spojené s pobytem na operačním sále a podáváním místního anestetika.

Benzodiazepiny se nejčastěji používají na operačním sále. Midazolam má některé výhody. Je dvakrát účinnější než diazepam, co se týče sedativního a hypnotického účinku, začíná působit rychleji a způsobuje výraznější amnézii, poskytuje časné a úplné probuzení a kratší sedativní účinek po operaci. Diazepam navíc při injekčním podání způsobuje bolest a podráždění žíly.

Flumazenil, antagonista benzodiazepinů, zvrátí všechny účinky benzodiazepinů, což je obzvláště důležité pro ambulantní pacienty. Vysoká cena flumazenilu však pravděpodobně na dlouhou dobu omezí jeho použití v klinické praxi.

Kombinované užívání benzodiazepinů s narkotickými analgetiky významně zvyšuje komfort pacienta během lokální anestezie. Široce se používá midazolam (2-5 mg intravenózně) následovaný fentanylem (25-50 mcg intravenózně). Tato kombinace však může způsobit výrazný útlum dýchání a vysokou pravděpodobnost hypopnoe a apnoe. Použití agonisty-antagonisty butorfanolu (stadol, moradol) v dávce 0,03-0,06 mg/kg místo fentanylu způsobuje útlum dýchání v mnohem menší míře. Pokud je vyžadován výraznější sedativní účinek, lze použít barbituráty.

Kombinace benzodiazepinů s ketaminem je další dobrou kombinací pro zajištění krátkodobé hluboké analgezie během infiltrace operační oblasti lokálním anestetikem.

Výhodou ketaminu je, že způsobuje menší svalovou relaxaci, což zabraňuje zaklonění jazyka a zajišťuje průchodnost horních cest dýchacích. Tato vlastnost ketaminu umožňuje vysokou úroveň bezpečnosti při operacích na hlavě a krku pacienta s dodatečným použitím lokální anestezie.

Podávání ketaminu může u některých pacientů způsobit komplikace, takže kontraindikace pro jeho použití mohou zahrnovat anginu pectoris, srdeční selhání, hypertenzi, cévní mozkovou příhodu, křečové syndromy, duševní poruchy, onemocnění štítné žlázy s její hyperfunkcí a zvýšený nitrooční tlak.

Midazolam významně neutralizuje kardiovaskulární a psychosomatické reakce na podání ketaminu. Pro indukci anestezie je dávka midazolamu 0,03-0,075 mg/kg a ketaminu 0,5-1 mg/kg. V případě potřeby lze ketamin podávat kontinuální infuzí - 10-20 mg/(kg - min). K prevenci slinění a dalších nežádoucích účinků by měl být použit atropin.

Je vhodné pacienty po operaci varovat před možnými sny. Pokud je použití ketaminu velmi nežádoucí, lze analgezii provést narkotickými analgetiky.

Propofol (Diprivan - Zeneca) se stále častěji stává lékem volby jako hypnotikum. Jeho hlavní výhody jsou: rychlé a úplné probuzení i po dlouhých operacích, dobrý zdravotní stav a dobrá nálada pacientů, nižší výskyt nevolnosti a zvracení než po užívání jiných léků. Nevýhodami propofolu jsou bolest při podávání a snížený krevní tlak. Bolest při podávání hypnotika se zmírní po předchozím intravenózním podání lidokainu nebo narkotického analgetika. Poklesu krevního tlaku lze předejít změnou účinku.

U dlouhých operací výhody velmi drahého propofolu někdy „soupeří“ s náklady na celou anestezii. Proto je v takových situacích vhodné použít midazolam jako základní anestezii a udržovat ji oxidem dusným a kontinuálním podáváním propofolu v malých dávkách.

Navzdory vysokým nákladům je důležité vzít v úvahu, že propofol zkracuje dobu pooperačního sledování a počet zdravotnického personálu potřebného k tomu. Jeho použití umožňuje rychlé propuštění a co je nejdůležitější, zanechává u pacienta dobrý dojem z anestezie.

Mezi další sedativa používaná v plastické chirurgii patří droperidol, benzodiazepiny, antihistaminika a fenothiaziny.

Hlavní negativní vlastností všech těchto léků je dlouhé trvání účinku, což umožňuje jejich použití pouze při dlouhých operacích a u pacientů v nemocničních podmínkách. Úspěšná intravenózní sedace proto vyžaduje správnou volbu léku a variaci účinku v souladu s reakcí pacienta.

Metoda intravenózní sedace v kombinaci s lokální anestezií může být použita u většiny estetických operací, s výjimkou případů, kdy není možné zajistit dostatečnou spontánní ventilaci plic, dále u operací s významnou ztrátou krve a u pacientů se závažnými souběžnými onemocněními.

Celková anestezie

Operace trupu a obličeje lze provádět s tracheální intubací nebo bez ní. Úvod do anestezie a tracheální intubace se provádí standardním způsobem za použití barbiturátů.

Anestezii lze udržovat různými metodami. Vzhledem k tomu, že kosmetické operace často zahrnují infiltraci operační oblasti lokálními anestetickými roztoky obsahujícími adrenalin, může být potřeba narkotických analgetik omezena na indukční dobu a dobu infiltrace operační oblasti lokálním anestetikem. Narkotická analgetika se podávají opakovaně před infiltrací další operační oblasti nebo kontinuálně v malých dávkách, aby se zmírnila reakce pacienta na intubační trubici.

Použití lokální anestezie umožňuje výrazně snížit spotřebu analgetik jak během operace, tak i po jejím dokončení. Zároveň se výrazně snižuje frekvence nevolnosti a zvracení v pooperačním období.

Propofol v kombinaci s narkotickými analgetiky lze použít jak k indukci, tak k udržení anestezie. Tyto léky lze kombinovat s oxidem dusným, midazolamem nebo nízkými koncentracemi inhalačních anestetik. Propofol s oxidem dusným (ve srovnání s barbituráty) zajišťuje rychlejší probuzení a schopnost pacienta se o sebe postarat. Intravenózní kapkové podávání léků umožňuje snížení požadované dávky a zajišťuje rychlejší probuzení z anestezie.

Celková anestezie s umělou plicní ventilací je indikována u plastických operací na přední břišní stěně, rozsáhlých mamoplastikách, velkoobjemových liposukcích, rhinoplastice a u starších pacientů s doprovodnými onemocněními.

Použití roztoků obsahujících adrenalin

Rozsáhlé kosmetické operace a liposukce s velkým objemem mohou být doprovázeny významnou ztrátou krve, která vyžaduje obnovení rovnováhy tekutin během operace a v pooperačním období. Použití techniky infiltrace operační oblasti roztoky obsahujícími adrenalin (1:200 000) umožňuje významné snížení ztráty krve. To je žádoucí u mnoha kosmetických operací a stává se povinnou podmínkou liposukce.

Důležitá pravidla pro chirurgy jsou použití čerstvě připravených roztoků s adrenalinem, pečlivá infiltrace a čekání na zahájení účinku adrenalinu (10–15 minut).

V plastické chirurgii se často používá infiltrace podkožního tuku velkým množstvím lokálního anestetika s adrenalinem, proto je kontrola nad celkovou dávkou podaného lokálního anestetika povinná.

Vzhledem k tomu, že roztoky obsahující adrenalin se podávají subkutánně, je po počátečním období absorpce pozorován lokální vazokonstrikční účinek, který omezuje další vstup léčiva do cirkulující krve. Často se však pozoruje přechodná tachykardie, někdy s hypertenzí a arytmií. Pokusy o léčbu tachykardie, hypertenze a arytmie vhodnými léky mohou vést k prodlouženému účinku těchto léků, který přetrvává i po ukončení účinku adrenalinu a způsobuje bradykardii a hypotenzi. Pokud má pacient rizikové faktory, jako je arytmie, poruchy koronárního oběhu, cerebrovaskulární onemocnění, lze k prevenci tachykardie a hypertenze použít malé dávky ultrakrátce působících beta-blokátorů. V takových situacích je však lepší podávání roztoků adrenalinu odmítnout a případně i chirurgický zákrok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]