Screening rakoviny děložního čípku u žen, které se dostaví na kliniku pro pohlavně přenosné choroby nebo se u nich v minulosti vyskytly pohlavně přenosné choroby.

Ženy s anamnézou pohlavně přenosných chorob mají zvýšené riziko vzniku rakoviny děložního čípku a ženy, které navštěvují kliniky pro pohlavně přenosné choroby, mohou mít charakteristiky, které je vystavují ještě vyššímu riziku. Studie prevalence zjistily, že ženy navštěvující kliniky pro pohlavně přenosné choroby mají přibližně pětkrát nebo vícekrát vyšší pravděpodobnost prekancerózních lézí než ženy navštěvující kliniky pro plánované rodičovství.

Papanicolaouův stěr (vyšetření děložního čípku) je účinný a relativně levný screeningový test na invazivní karcinom děložního čípku, dlaždicobuněčné intraepiteliální léze (SIL)* a prekancerózní léze děložního čípku. Screeningové pokyny Americké akademie porodníků a gynekologů a Americké onkologické společnosti doporučují každoroční vyšetření děložního čípku u sexuálně aktivních žen. Ačkoli tyto pokyny uvádějí, že v některých situacích může být vhodné méně časté vyšetření, ženy, které se dostaví na kliniky pro pohlavně přenosné choroby nebo mají v anamnéze pohlavně přenosné choroby, by měly být vyšetřeny každoročně, protože mají zvýšené riziko rakoviny děložního čípku. Zprávy z klinik pro pohlavně přenosné choroby dále naznačují, že mnoho žen nechápe účel a důležitost vyšetření děložního čípku a mnoho žen, které podstupují vaginální vyšetření, se domnívá, že si nechaly udělat vyšetření děložního čípku, i když ve skutečnosti ne.

*V roce 1998 zavedl Bethesda System for Reporting Cytologic Diagnosis of Cervical and Vaginal Abnormalities termíny dlaždicobuněčné intraepiteliální léze (SIL) nízkého a vysokého stupně. Termín „nízký stupeň SIL“ označuje buněčné změny spojené s HPV a mírnou dysplazií/cervikální intraepiteliální neoplazií 1 (CIN I). Termín „vysoký stupeň SIL“ označuje středně těžkou dysplazii/CIN II, těžkou dysplazii/CIN III a karcinom in situ/CIN III.

Doporučení

Při provádění vaginálního vyšetření za účelem screeningu pohlavně přenosných chorob by se měl lékař pacientky zeptat na její nejnovější výsledky stěru z Papa cystického testu a probrat s ní následující informace:

• Účel Pap stěrů a jejich význam
• Podstoupila během návštěvy kliniky stěr z cystického papíru?
• Potřeba každoročního testování Pap stěrem a
• Kontaktní údaje lékaře nebo kliniky, kde lze provést stěr z cystického papíru, a možnost následné kontroly (pokud stěr z cystického papíru nebyl během tohoto vyšetření odebrán).

Pokud žena v posledních 12 měsících nepodstoupila stěr z cystického papíru, měl by být stěr proveden jako součást rutinního vaginálního vyšetření. Zdravotnický pracovník by si měl být vědom toho, že po vaginálním vyšetření se mnoho žen domnívá, že měly stěr z cystického papíru, i když ve skutečnosti neměly, a proto mohou uvádět, že si nedávno nechaly udělat stěr z cystického papíru. Proto by v klinikách pro pohlavně přenosné choroby měl být stěr z cystického papíru vždy proveden jako součást rutinního klinického vyšetření u žen, které nemají klinický záznam o normálním stěru z cystického papíru v posledních 12 měsících (ať už v klinice nebo z centralizovaného systému).

Je vhodné, aby žena obdržela poznámku s informacemi o významu stěru z cystického papíru a o tom, že stěr z cystického papíru byl odebrán během návštěvy kliniky. Pokud je to možné, měla by být pacientce zaslána kopie formuláře s výsledky stěru z cystického papíru.

Následné pozorování

Kliniky a poskytovatelé zdravotní péče provádějící screening stěrů z děložního čípku mají možnost využít cytopatologické laboratoře, které hlásí výsledky podle systému Bethesda. Pokud jsou výsledky stěrů z děložního čípku abnormální, pacientky by měly být ošetřovány v souladu s doporučeními Prozatímních pokynů pro léčbu abnormální cervikální cytologie, které publikovala pracovní skupina Národního onkologického institutu (National Cancer Institute Task Force), které jsou shrnuty níže. Pokud stěry z děložního čípku odhalí znaky vysoce diferencovaného PIP, mělo by být provedeno kolposkopické vyšetření dolních reprodukčních cest a v případě potřeby cílená biopsie. Pokud stěr z děložního čípku odhalí špatně diferencovaný PIP nebo atypické dlaždicobuněčné buňky neurčeného významu (ASCU), lze následné vyšetření provést bez kolposkopie, pokud následné vyšetření v instituci není k dispozici nebo pokud kolposkopické vyšetření může proces zhoršit. Obecně se doporučuje opakované stěry z děložního čípku každé 4 až 6 měsíců po dobu 2 let, dokud nejsou získány tři po sobě jdoucí negativní výsledky. Pokud opakované stěry z děložního čípku odhalí přetrvávající patologii, je indikována kolposkopie a cílená biopsie jak u špatně diferencovaného PIP, tak u ASCU. U žen s diagnózou ASCU spojené s těžkým zánětlivým procesem se provádějí opakované stěry Pap skvrn za 2 až 3 měsíce a poté každé 4 až 6 měsíců po dobu 2 let, dokud nejsou získány tři po sobě jdoucí negativní výsledky. Pokud je zjištěna specifická infekce, měla by být po vhodné léčbě provedena následná vyšetření. Ve všech případech následného sledování, kdy se provádějí opakované stěry Pap skvrn, by výsledky měly být nejen negativní, ale měly by být laboratoří interpretovány jako „uspokojivé“.

Vzhledem k tomu, že klinické sledování pacientek s abnormálními stěry z Pap skvrn pomocí kolposkopie a biopsie přesahuje kapacity mnoha veřejných klinik, včetně většiny klinik pro pohlavně přenosné choroby, budou ve většině případů ženy s PIP vysokého stupně nebo přetrvávajícím PIP nízkého stupně či APCNS muset být odeslány na jiná klinika ke kolposkopii a biopsii. Kliniky a poskytovatelé péče, kteří poskytují Pap screening, ale neposkytují adekvátní kolposkopické sledování abnormálních stěrů z Pap skvrn, by měli zavést mechanismy doporučování na jiná místa, které mohou 1) zajistit vhodné vyšetření a léčbu pacientky a 2) sdělit výsledky tohoto vyšetření lékaři nebo jinému poskytovateli péče. Kliniky a poskytovatelé péče, kteří poskytují sledování pacientek s opakovanými stěry z Pap skvrn, by měli vyvinout protokoly pro identifikaci žen, které ztratily svá původní doporučení k následnému vyšetření, a rutinně je používat. Výsledky stěrů z Pap skvrn a typ a umístění zařízení, kam je pacientka odeslána, by měly být jasně zaznamenány v lékařské dokumentaci pacientky. Techniky kolposkopie a biopsie by měly být proškoleny lokálně, zejména tam, kde pacientky nelze vyšetřit v jiných zařízeních a neexistuje žádná záruka následného vyšetření.

Další aspekty péče o pacienta

Mezi další aspekty týkající se Pap stěrů patří:

• Pap stěr není účinným screeningovým testem na pohlavně přenosné choroby;
• Pokud žena menstruuje, měl by se stěr z cystického papíru odložit a ženě by se mělo doporučit, aby se na stěr z cystického papíru dostavila co nejdříve;
• Přítomnost hlenohnisavého výtoku může zkreslit výsledek stěru z Pap testu. Pokud však není zaručeno, že se žena vrátí na následnou kontrolu, měl by být stěr z Pap testu odebrán po odstranění výtoku vatovým tamponem namočeným ve fyziologickém roztoku.
• Ženy s bradavicemi na zevních genitáliích nepotřebují častější Pap testy než ženy, které bradavice nemají (s výjimkou specifických případů).
• V klinikách pohlavně přenosných chorob nebo jiných zařízeních, kde se odebírají vzorky pro kultivaci nebo jiné testy na pohlavně přenosné choroby, by měl být stěr z cystického papíru posledním provedeným testem.
• Ženy, které podstoupily hysterektomii, nemusí podstupovat každoroční stěr z děložního čípku, a to ani v případě, že zákrok byl proveden z důvodu rakoviny děložního čípku nebo prekancerózních lézí. V takovém případě by měly být ženy poučeny, aby se vrátily na následnou kontrolu ke svému současnému lékaři.
• Zdravotničtí pracovníci, kteří absolvují základní školení v odběru stěrů z cystického papíru, a kliniky, které používají jednoduchá opatření k zajištění kvalitního odběru stěrů z cystického papíru, mají méně neuspokojivých stěrů z cystického papíru.
• I když testování specifického HPV pro identifikaci pacientek s vysokým a nízkým rizikem rakoviny děložního čípku může v budoucnu získat klinický význam, hodnota tohoto testování pro klinickou praxi je v současné době nejistá a nedoporučuje se.

Zvláštní poznámky

Těhotenství

Těhotné ženy by měly podstupovat stěry z hlenu jako součást své běžné prenatální péče. U těhotných žen lze k odběru stěrů z hlenu použít kartáček, je však třeba dbát na to, aby nedošlo k narušení hlenové zátky.

HIV infekce

Nedávné studie prokázaly zvýšený výskyt PIP u žen infikovaných HIV a mnoho odborníků se domnívá, že HIV může přispívat k progresi prekancerózních lézí do invazivního karcinomu děložního čípku. Následující doporučení pro screening stěru z Papa cystického papíru u žen infikovaných HIV jsou částečně založena na odborných radách ohledně léčby a péče o ženy s rakovinou děložního čípku a HIV infekcí a jsou v souladu s doporučeními v dalších směrnicích USPHS.

Po získání kompletní anamnézy předchozího onemocnění děložního hrdla by ženy s HIV infekcí měly podstoupit kompletní vyšetření pánve, včetně vyšetření pánve a stěru z cervikálního papilomatosu, jako součást všeobecného lékařského vyšetření. Stěry z cervikálního papilomatosu by měly být odebrány dvakrát během prvního roku po diagnóze HIV infekce a pokud jsou normální, jednou ročně poté. Pokud jsou výsledky stěru z cervikálního papilomatosu abnormální, měly by být tyto pacientky léčeny podle Prozatímních pokynů pro léčbu abnormální cervikální cytologie. Ženy s cytologickou diagnózou dobře diferencovaného PIP nebo dlaždicobuněčného karcinomu by měly podstoupit kolposkopii a cílenou biopsii. HIV infekce není indikací ke kolposkopii u žen s normálními stěry z cervikálního papilomatosu.

[ 1 ], [ 2 ]