Pohlavně přenosné nemoci, proti kterým se očkuje

Jednou z nejúčinnějších metod prevence šíření pohlavně přenosných chorob je preventivní očkování.

V současné době jsou k dispozici schválené vakcíny proti hepatitidě A a hepatitidě B. Vakcíny proti několika pohlavně přenosným chorobám, včetně HIV a herpes viru, jsou ve vývoji nebo klinických studiích. S tím, jak budou k dispozici účinnější vakcíny, se imunizace stane jednou z nejběžnějších metod prevence pohlavně přenosných chorob.

Existuje 5 různých virů (AE), které způsobují téměř všechny lidské virové hepatitidy. Pro stanovení správné diagnózy je nezbytné sérologické vyšetření. Například poskytovatel zdravotní péče může mít podezření, že žloutenka u uživatele intravenózních drog je způsobena hepatitidou B, zatímco ohniska hepatitidy A jsou u uživatelů intravenózních drog běžná. Stanovení správné diagnózy je základem pro zajištění vhodných preventivních opatření. Aby bylo zajištěno spolehlivé hlášení případů virové hepatitidy a adekvátní profylaxe u osob, které měly blízký domácí nebo sexuální kontakt s pacientem s hepatitidou, je nutné v každém případě stanovit etiologii virové hepatitidy pomocí vhodného sérologického vyšetření.

Hepatitida A

Hepatitida A je způsobena virem hepatitidy A (HAV). HAV se množí v játrech a vylučuje se stolicí. Nejvyšší koncentrace viru ve stolici je detekována v období od dvou týdnů před nástupem klinických příznaků onemocnění do prvního týdne od jeho vzniku. Během tohoto období je virus detekován také v krevním séru a slinách, ale v nižších koncentracích než ve stolici. Nejčastější cestou přenosu HAV je fekálně-orální: z osoby na osobu během blízkého domácího nebo sexuálního kontaktu, nebo prostřednictvím kontaminovaných potravin či vody. K přenosu infekce na sexuální partnery může dojít orálně-análním kontaktem, ke kterému může dojít mezi heterosexuálními a stejnopohlavními sexuálními partnery. Vzhledem k tomu, že virémie je pozorována během akutního období infekce, může být HAV přenášen krví, ale takové případy jsou vzácné. Ačkoli je HAV přítomen v malém množství ve slinách infikované osoby, sliny nehrají v přenosu infekce roli.

Až 20 % pacientů s akutní hepatitidou A vyžaduje hospitalizaci a u 0,1 % se rozvine progresivní selhání jater. Celková úmrtnost na akutní hepatitidu A je 0,3 %, ale je vyšší (1,8 %) u osob starších 49 let. Infekce HAV není spojena s chronickým onemocněním jater.

V roce 1995 bylo ve Spojených státech 31 582 osob s hepatitidou A. Mezi nejčastější způsoby přenosu patřil blízký kontakt v domácnosti nebo sexuální kontakt s osobou nakaženou hepatitidou A, pečovatelské nebo pracovní prostředí, nedávné cesty do zahraničí, homosexuální kontakt, injekční užívání drog a ohniska nákazy přenášené potravinami nebo vodou. Mnoho osob s hepatitidou A nemá žádné zjištěné rizikové faktory a mohly se nakazit od jiných asymptomatických infikovaných osob. Prevalence hepatitidy A v běžné populaci je 33 % (CDC, nepublikované údaje).

V městských oblastech Spojených států i v zahraničí byly hlášeny výskyty hepatitidy A u homosexuálních mužů. Výskyt hepatitidy A u homosexuálních mužů je výrazně vyšší než u heterosexuálních mužů (30 % ve srovnání s 12 % v jedné studii). Případová kontrolní studie v New Yorku zjistila, že homosexuální muži s akutní virovou hepatitidou měli více neznámých sexuálních partnerek a měli větší pravděpodobnost, že se více zapojují do skupinového sexu než kontrolní skupina; existovala souvislost mezi četností orálně-análního kontaktu (orální role) a digitálně-rektálního kontaktu (digitální role) a výskytem onemocnění.

Zacházení

Protože hepatitida A není chronická infekce, léčba je obecně podpůrná. Hospitalizace může být nutná u pacientů, kteří jsou dehydratovaní v důsledku nevolnosti a zvracení nebo rychle se rozvíjejícího selhání jater. Léky, které mohou způsobit poškození jater nebo které jsou metabolizovány játry, by měly být používány s opatrností.

Prevence

Obecná opatření k prevenci hepatitidy A, jako je dobrá osobní hygiena, neovlivňují přenos viru z osoby na osobu pohlavním stykem. Pro kontrolu ohnisek hepatitidy A mezi heterosexuálními a bisexuálními muži by zdravotní osvěta měla zdůrazňovat způsoby přenosu HAV a opatření, která lze přijmout ke snížení rizika přenosu pohlavně přenosných infekcí, včetně střevních patogenů, jako je HAV. Nejúčinnějším způsobem prevence hepatitidy A je však očkování.

Pro prevenci hepatitidy A jsou k dispozici dva typy léků, imunoglobulin (IG) a vakcína. IG je roztok obsahující protilátky získané z lidské plazmy srážením s přídavkem ethanolu, který také inaktivuje HSV a HIV. Při intramuskulárním podání před infekcí nebo do dvou týdnů od infekce je IG schopen zabránit hepatitidě A ve více než 85 % případů. IG se doporučuje v různých situacích možné infekce, včetně použití u osob, které měly blízký sexuální nebo domácí kontakt s pacienty s hepatitidou A. Délka ochranného účinku je relativně krátká (3–6 měsíců) a závisí na dávce.

Inaktivované vakcíny proti hepatitidě A se ve Spojených státech používají od roku 1995. Tyto vakcíny jsou bezpečné, vysoce imunogenní a účinné a zdá se, že poskytují déle trvající ochranu proti hepatitidě A než IgV. Studie imunogenity ukazují, že první dávka vakcíny poskytuje imunitu u 99 % až 100 % jedinců; druhá dávka poskytuje déle trvající ochranu. Studie ukazují, že preventivní účinnost inaktivovaných vakcín proti hepatitidě A je 94 % až 100 %.

Očkování před infekcí

Preventivní očkování je indikováno u následujících rizikových skupin, které mohou být návštěvníky zařízení, kde se provádí léčba pohlavně přenosných chorob.

• Muži, kteří mají sex s muži. Sexuálně aktivní muži, kteří mají sex s muži (dospívající i dospělí), by měli být očkováni.
• Uživatelé drog. Očkování se doporučuje uživatelům drog, kteří si drogy aplikují injekčně nebo neinjekčně, pokud místní epidemiologické údaje naznačují minulé nebo probíhající propuknutí onemocnění u osob s takovým rizikovým chováním.

Očkování po infekci

Osobám, které byly nedávno nakaženy HAV (tj. blízkým sexuálním nebo domácím kontaktem s osobou s hepatitidou A) a které nebyly dříve očkovány, by měla být co nejdříve, nejpozději však do 2 týdnů po podezření na expozici, podána jedna dávka imunoglobulinu intramuskulárně (0,02 ml/kg). Osoby, které dostaly alespoň jednu dávku vakcíny proti hepatitidě A nejméně 1 měsíc před podezřením na expozici pacientovi s hepatitidou A, imunoglobulin nepotřebují. Ig by měl být podán co nejdříve, ale není účinný, pokud je podán více než 2 týdny po expozici.

Hepatitida B

Hepatitida B (HB) je běžná pohlavně přenosná choroba. K sexuálnímu přenosu došlo u 30–60 % z 240 000 nových případů hepatitidy B, které se každoročně vyskytly ve Spojených státech za posledních 10 let. U nakažených dospělých se chronická infekce vyvine v 1–6 % případů. Tito jedinci mohou virus přenášet na další osoby a jsou ohroženi fatálními komplikacemi onemocnění. Odhaduje se, že ve Spojených státech HBV každoročně způsobuje 6 000 úmrtí na cirhózu a hepatocelulární karcinom.

Riziko perinatálního přenosu hepatitidy B na novorozence od infikovaných matek je 10–85 % v závislosti na přítomnosti antigenu viru hepatitidy B (HBV) e u matky. Infikovaní novorozenci se stávají nositeli virové hepatitidy B a jsou ohroženi rozvojem chronického onemocnění jater. I při absenci infekce během perinatálního období zůstávají děti infikovaných matek vystaveny vysokému riziku infekce kontaktem a domácím kontaktem během prvních 5 let života.

Zacházení

Pro virovou hepatitidu B neexistuje specifická léčba. Obvykle se používá detoxikace a symptomatická léčba. Během posledních čtyř let bylo studováno mnoho antivirových léků pro léčbu chronické hepatitidy B. Interferon alfa-2b je účinný u 40 % případů chronické hepatitidy B, zejména u jedinců, kteří se nakazili v dospělosti. Antiretrovirové léky (např. lamivudin) se ukázaly jako účinné u hepatitidy B a výzkum v této oblasti stále probíhá. Cílem antiretrovirové terapie je zastavit replikaci virové hepatitidy B a za kritérium účinnosti léčby lze považovat normalizaci jaterních testů, zlepšení parametrů histologického vyšetření jater a získání negativní sérologické reakce na HBsAg namísto dříve stanovené pozitivní reakce. Pozorování pacientů léčených interferonem alfa ukázala, že remise chronické hepatitidy způsobené užíváním tohoto léku je dlouhodobá. Účinnost léčby interferonem je spojena s nízkými hladinami DNA viru hepatitidy B před léčbou, vysokými hladinami ALAT před léčbou, krátkým trváním infekce, infekcí v dospělosti, pozitivní dynamikou histologického vyšetření a ženským pohlavím.

Prevence

Ačkoli metody používané k prevenci jiných pohlavně přenosných chorob by měly také zabránit infekci HBV, imunizace proti hepatitidě B je nejúčinnější metodou prevence této infekce. Epidemiologie hepatitidy B ve Spojených státech naznačuje, že pro dosažení široké imunizace populace a účinnou prevenci přenosu HBV a s HBV souvisejícího chronického onemocnění jater jsou nezbytné věkově specifické intervence. Očkování osob s anamnézou pohlavně přenosných chorob je součástí komplexní strategie eliminace hepatitidy B ve Spojených státech. Tato strategie zahrnuje také: prevenci prenatální infekce prostřednictvím rutinního screeningu všech těhotných žen; rutinní očkování všech novorozenců; očkování starších dětí s vysokým rizikem infekce (např. obyvatel Aljašky, obyvatel tichomořských ostrovů a imigrantů první generace ze zemí s vysokou nebo střední endemicitou HBV); očkování dětí ve věku 11 až 12 let, které nebyly dříve očkovány proti hepatitidě B, a očkování dospívajících a dospělých s vysokým rizikem.

Očkování před infekcí

Se zavedením rutinního očkování proti hepatitidě B u novorozenců a zavedením rozsáhlých očkovacích programů pro dospívající se očkování vysoce rizikových dospělých stalo prioritou v prevenci hepatitidy B ve Spojených státech. Všem osobám navštěvujícím kliniky pro pohlavně přenosné choroby nebo osobám s vysokým rizikem infekce hepatitidou B (např. osoby s více sexuálními partnery, sexuální partneři osob s chronickou infekcí HBV nebo uživatelé drog) by mělo být nabídnuto očkování proti hepatitidě B a měly by být informovány, že jsou vystaveny vysokému riziku infekce hepatitidou B (stejně jako infekce HIV) a že by měly podniknout kroky ke snížení tohoto rizika (např. moudrý výběr sexuálních partnerů, používání kondomů, vyhýbání se sdílení jehel a stříkaček).

Seznam osob, které by měly být očkovány proti hepatitidě B, je následující:

• Sexuálně aktivní homosexuální a bisexuální muži;
• Sexuálně aktivní heterosexuální muži a ženy, u kterých byla nedávno diagnostikována jiná pohlavně přenosná choroba; osoby, které měly v posledních 6 měsících více než jednoho sexuálního partnera; návštěvníci klinik pro pohlavně přenosné choroby a prostitutky;
• Drogově závislí, včetně těch, kteří užívají injekční i neinjekční drogy;
• Zdravotničtí pracovníci;
• Příjemci určitých krevních produktů od dárců;
• Osoby, které měly blízký domácí nebo sexuální kontakt s pacienty s hepatitidou B;
• Návštěvníci ze zemí, kde je infekce HBV endemická;
• Určitá skupina osob cestujících do zahraničí;
• Klienti a zaměstnanci rehabilitačních zařízení;
• Pacienti podstupující hemodialýzu.

Screening protilátek nebo očkování bez screeningu

Prevalence předchozí infekce hepatitidou B mezi sexuálně aktivními homosexuálními muži a uživateli intravenózních drog je vysoká. Poměr nákladů a efektivity sérologického screeningu členů těchto skupin k prokázání předchozí infekce před očkováním může být přijatelný v závislosti na relativních nákladech na laboratorní testy a vakcínu. Vzhledem k současné ceně vakcíny není testování před očkováním u dospívajících nákladově efektivní, ale testování před očkováním se doporučuje u dospělých navštěvujících kliniky pohlavně přenosných chorob vzhledem k prevalenci hepatitidy B. Vzhledem k riziku odmítnutí testování před očkováním by však první dávka vakcíny měla být podána současně s testováním. Na základě výsledků těchto testů by měla být podána další dávka vakcíny. Preferovaným sérologickým testem před očkováním je test na protilátky anti-HBs, protože dokáže identifikovat osoby s předchozí nebo chronickou infekcí. Vzhledem k tomu, že test anti-HBs neidentifikuje osoby, které byly očkovány vakcínou, je nutné provést příslušné poznámky o očkování v anamnéze a zajistit, aby očkovaný pacient nebyl revakcinován.

Očkovací plán

Vakcína proti hepatitidě B je vysoce imunogenní a po třech dávkách, které se liší očkovacím schématem, vytváří ochranné protilátky. Nejběžnějším očkovacím schématem je podání tří dávek v rozmezí 0,1–2 a 4–6 měsíců. První a druhá dávka by měly být od sebe od sebe vzdáleny alespoň 1 měsíc a první a třetí dávka alespoň 4 měsíce. Pokud je očkování po první nebo druhé dávce přerušeno, měla by být chybějící dávka podána při nejbližší možné příležitosti. Očkování by se nemělo od první dávky znovu zahajovat, pokud byla jedna dávka vynechána. Vakcína by měla být podána do deltového svalu (ne do hýždí).

Očkování po kontaktu s osobou nakaženou virovou hepatitidou B

Kontakt s osobou s akutní hepatitidou B

Sexuální kontakt. Osoby s akutní infekcí mohou potenciálně nakazit sexuální partnery. Pasivní imunizace imunoglobulinem proti hepatitidě B (HBIG) může zabránit 75 % těchto infekcí. Očkování proti hepatitidě B samotné je v prevenci infekce méně účinné než kombinace HBIG a očkování. Osoby, které měly sexuální kontakt s osobami s akutní hepatitidou B, by měly podstoupit HBIG a zahájit sériové očkování do 14 dnů od posledního sexuálního kontaktu. Pokud to nezpozdí léčbu do 14 dnů, lze doporučit testování sexuálních partnerů na anti-HBs.

Kontakt v domácnosti. Kontakt v domácnosti s osobami s akutní hepatitidou B nenese vysoké riziko infekce, s výjimkou případů, kdy může dojít k přenosu krví (např. prostřednictvím sdílených zubních kartáčků nebo holicích potřeb). Doporučuje se však očkování osob v domácnosti, které s takovými pacienty souvisejí, zejména dětí a dospívajících. Pokud pacient zůstane pozitivní na HBsAg po 6 měsících (tj. infekce se stala chronickou), měly by být očkovány všechny osoby v blízkém kontaktu v domácnosti.

Kontakt s osobou s chronickou hepatitidou B

Aktivní imunizace bez použití HBV-IG je vysoce účinnou metodou prevence hepatitidy B u jedinců, kteří měli domácí a sexuální kontakt s pacientem s chronickou hepatitidou B. Sérologické testy po očkování jsou indikovány u sexuálních partnerů jedinců s chronickou hepatitidou a u kojenců narozených HBsAg-pozitivním ženám.

Zvláštní poznámky

Těhotenství

Těhotenství není kontraindikací pro podání HBIG ani vakcíny.

HIV infekce

U pacientů infikovaných HIV bylo pozorováno chronické nosičství viru hepatitidy B. Imunitní odpověď na očkování je u HIV infikovaných jedinců je snížena. Proto by HIV infikovaní jedinci, kteří jsou očkováni, měli být testováni na anti-HBs 1–2 měsíce po třetí dávce vakcíny. U těch, u kterých se na první očkování nevytvoří imunitní odpověď, by měla být zvážena přeočkování jednou (nebo více) dávkami vakcíny. Pacienti, u kterých se na přeočkování nevytvoří odpověď, by měli být varováni, že mohou zůstat náchylní k infekci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]