Oznamování a léčba sexuálních partnerů s pohlavně přenosnými chorobami

Téměř ve všech případech by měli být testováni partneři pacientů s pohlavně přenosnými chorobami. Pokud je diagnóza léčitelné pohlavně přenosné choroby pravděpodobná, měla by být podána vhodná antibiotika, a to i v případě absence klinických známek infekce a do obdržení výsledků laboratorních testů. V mnoha státech mohou místní nebo federální zdravotní úřady pomoci s identifikací partnerů pacientů s určitými pohlavně přenosnými chorobami, zejména HIV, syfilisem, kapavkou a chlamydiemi.

Zdravotničtí pracovníci by měli pacienty s pohlavně přenosnými infekcemi povzbuzovat, aby informovali své sexuální partnery o možné infekci, včetně těch, kteří jsou asymptomatickí, a aby tyto partnery povzbuzovali k účasti na testování na klinice. Tento typ identifikace partnera je známý jako „informování pacienta a partnera“. V situacích, kdy informování pacienta nemusí být účinné nebo možné, by měl klinický personál informovat sexuální partnery pacienta buď „konsenzuálním oznámením“, nebo oznámením o domácí návštěvě. „Konsenzuální oznámení“ je metoda identifikace partnera, při které pacient souhlasí s tím, že své partnery informuje ve stanovené lhůtě. Pokud se partneři v této lhůtě nepřihlásí, použije se oznámení o domácí návštěvě, tj. partneři jmenovaní nakaženým pacientem jsou identifikováni a poradeni zdravotnickým personálem.

Přerušení řetězce přenosu je zásadní pro kontrolu pohlavně přenosných chorob. Dalšímu přenosu a reinfekci vyléčitelnými pohlavně přenosnými chorobami lze zabránit identifikací sexuálních partnerů za účelem diagnózy, léčby, očkování a poradenství. Když lékaři odesílají nakažené pacienty na místní nebo státní zdravotní oddělení, může s nimi vyškolený personál provést pohovor, aby získal jména a místo pobytu všech sexuálních partnerů. Každé zdravotní oddělení zachovává mlčenlivost o účasti pacientů na identifikaci partnerů. Vzhledem k důvěrnosti informací, které poskytují, proto mnoho pacientů dává přednost tomu, aby oznamování partnerů prováděli úředníci veřejného zdraví. Úředníci veřejného zdraví však nemusí být vždy schopni poskytnout vhodnou profylaxi kontaktům všech pacientů s pohlavně přenosnými chorobami. V situacích, kdy je počet partnerů, jejichž jména nemusí být pacientům známa, vysoký, například u osob, které vyměňují sex za drogy, může být aktivní screening pohlavně přenosných chorob u vysoce rizikových jedinců účinnější při přerušení dalšího přenosu než snahy poskytovatelů zdravotní péče o identifikaci partnerů. Doporučení pro léčbu sexuálních partnerů a doporučení pro identifikaci partnerů pro specifické pohlavně přenosné choroby jsou uvedena v příslušných částech této příručky.

Registrace pohlavně přenosných chorob a důvěrnost

Přesná identifikace a včasné hlášení případů pohlavně přenosných chorob je součástí úspěšné kontroly nemocí. Hlášení je důležité pro posouzení trendů onemocnění, přidělování vhodných zdrojů a pomoc místním zdravotníkům při identifikaci sexuálních partnerů, kteří mohou být nakaženi. Případy pohlavně přenosných chorob/HIV a AIDS by měly být hlášeny v souladu s místními požadavky.

Syfilis, kapavka a AIDS jsou nemoci podléhající hlášení v každém státě. Chlamydiová infekce je hlášena ve většině států. Další pohlavně přenosné choroby podléhající hlášení, včetně asymptomatické HIV infekce, se v jednotlivých státech liší a lékaři by si měli být vědomi místních požadavků na hlášení. Hlášení může být založeno na klinických a/nebo laboratorních datech. Poskytovatelé zdravotní péče, kteří nejsou obeznámeni s místními předpisy pro hlášení, by se měli poradit se svým místním zdravotním oddělením nebo státním programem pro pohlavně přenosné choroby.

Hlášení případů pohlavně přenosných chorob a HIV probíhá za přísné důvěrnosti a ve většině případů jsou pacienti zákonem chráněni před nuceným předvoláním. Následně, před zahájením sledování případu pohlavně přenosné choroby, se musí úředníci programu poradit s poskytovatelem zdravotní péče pacienta, aby ověřili diagnózu a léčbu pacienta.

Těhotné ženy

Intrauterinní nebo perinatální přenos pohlavně přenosných chorob může vést k úmrtí nebo závažné patologii plodu. Je nutné se těhotné ženy a jejích sexuálních partnerů zeptat na pohlavně přenosné choroby a informovat je o možnosti infekce novorozence.

Doporučené screeningové testy

• Sérologické vyšetření na syfilis by mělo být provedeno u všech těhotných žen při jejich první návštěvě během těhotenství. V populacích, kde není k dispozici adekvátní prenatální péče, by mělo být provedeno rychlé vyšetření plazmatického reaginu (RPR) a léčba žen (pokud je test pozitivní) v době diagnózy těhotenství. Screening by měl být opakován ve třetím trimestru a u vysoce rizikových pacientek před porodem. Některé státy vyžadují screening všech žen před porodem. Žádný novorozenec by neměl být propuštěn z nemocnice, pokud matka nepodstoupila sérologické vyšetření na syfilis alespoň jednou během těhotenství a nejlépe znovu při porodu. Všechny ženy, které porodily mrtvé dítě, by měly být testovány na syfilis.
• Sérologické vyšetření na povrchový antigen viru hepatitidy B (HBV) (HBsAg) by mělo být provedeno u všech těhotných žen při jejich první návštěvě v těhotenství. Ženy s negativním výsledkem HBsAg, které mají vysoké riziko infekce HBV (např. uživatelky drog HBV, pacientky s pohlavně přenosnými infekcemi), by měly podstoupit opakované vyšetření HBsAg v pozdním těhotenství.
• U žen, které jsou rizikové nebo žijí v oblastech s vysokým výskytem N. gonorrhoeae, by mělo být testování na Neisseria gonorrhoeae provedeno při první návštěvě během těhotenství. U žen, které zůstávají rizikové, by mělo být testování opakované ve třetím trimestru těhotenství.
• Testování na Chlamydia trachomatis by mělo být provedeno ve třetím trimestru těhotenství u žen se zvýšeným rizikem (do 25 let věku s novým nebo více než jedním partnerem), aby se zabránilo poporodním komplikacím u matky a chlamydiové infekci u kojence. Screening v prvním trimestru těhotenství může zabránit nežádoucím účinkům chlamydiové infekce během těhotenství. Důkazy o nežádoucích účincích chlamydiové infekce během těhotenství jsou však minimální. Pokud se screening provádí pouze v prvním trimestru těhotenství, existuje dlouhé období před porodem, během kterého může dojít k infekci.
• Testování na HIV by mělo být nabídnuto všem těhotným ženám při jejich první návštěvě.
• U asymptomatických žen s vysokým rizikem předčasného porodu (s anamnézou předčasného porodu) lze zvážit screening bakteriální vaginózy (BV) na začátku druhého trimestru.
• Při první návštěvě by měl být proveden stěr z cystického papíru, pokud v anamnéze za poslední rok není záznam o takovém vyšetření.

Další otázky

Mezi další otázky související s pohlavně přenosnými chorobami, které je třeba zvážit, patří:

• Při léčbě těhotných žen s primárním genitálním herpesem, hepatitidou B, primárním cytomegalovirem (CMV), streptokokovou infekcí skupiny B a žen se syfilisem, které jsou alergické na penicilin, může být nutné je odeslat ke konzultantovi pro léčbu těchto pacientek.
• Těhotné ženy s pozitivním testem na HBsAg by měly být hlášeny místním a/nebo státním zdravotním úřadům, aby bylo zajištěno, že tyto případy budou hlášeny do systému řízení případů hepatitidy a že jejich kojenci dostanou vhodnou profylaxi. Kromě toho by měly být očkováni blízkí domácí a sexuální kontakty HBsAg pozitivní ženy.
• Pokud se během třetího trimestru těhotenství nezjistí léze, nejsou u žen s anamnézou recidivujícího genitálního herpesu rutinní kultivace na virus herpes simplex (HSV) indikovány. Izolace HSV u těchto žen během porodu však může být vodítkem pro novorozeneckou péči. „Profylaktický“ císařský řez není indikován u žen bez aktivních genitálních lézí v době porodu.
• Přítomnost genitálních bradavic není indikací k císařskému řezu.

Podrobnější diskusi o těchto otázkách, stejně jako o otázkách týkajících se sexuálně nepřenosných infekcí, naleznete v Průvodci perinatální péčí [6].

POZNÁMKA: Pokyny pro screening těhotných žen zahrnují Průvodce klinickými preventivními službami, Pokyny pro perinatální péči, Technický bulletin Americké akademie porodníků a gynekologů (ACOG): Kapavka a chlamydiové infekce, Doporučení pro prevenci a léčbu infekcí Chlamydia trachomatis a viru hepatitidy B: Komplexní strategie pro eliminaci přenosu ve Spojených státech prostřednictvím univerzálního očkování dětí: Doporučení Poradního výboru pro imunizační praxi (ACIP). Tyto zdroje ne vždy poskytují stejná doporučení. Průvodce klinickými preventivními službami doporučuje screening rizikových pacientek na chlamydie, ale uvádí, že optimální intervaly testování nebyly stanoveny. Například Pokyny pro perinatální péči doporučují testování při první návštěvě a opakované testování ve třetím trimestru těhotenství na chlamydie u vysoce rizikových žen. Doporučení pro screening pohlavně přenosných chorob u těhotných žen jsou založena na závažnosti onemocnění a potenciálu komplikací, prevalenci v populaci, nákladech, lékařských/právních aspektech (včetně státních zákonů) a dalších faktorech. Doporučení pro screening v této směrnici jsou širší (např. screening více žen na více pohlavně přenosných chorob než v jiných směrnicích) a jsou srovnatelná s jinými směrnicemi vydanými CDC. Lékaři by si měli zvolit screeningovou strategii vhodnou pro populaci a její prostředí na základě svých cílů v oblasti detekce a léčby pohlavně přenosných chorob.

Teenageři

Poskytovatelé zdravotní péče pečující o dospívající s pohlavně přenosnými chorobami si musí být vědomi určitých aspektů týkajících se těchto jedinců.

Výskyt většiny pohlavně přenosných chorob je v populaci nejvyšší mezi dospívajícími; například výskyt kapavky je nejvyšší u dívek ve věku 15–19 let. Klinické studie ukázaly, že prevalence chlamydiových infekcí a pravděpodobně i infekce lidským papilomavirem (HPV) je také nejvyšší u dospívajících. Data ze sledování navíc naznačují, že 9 % dospívajících s hepatitidou B uvedlo, že mělo pohlavní styk s osobou chronicky infikovanou, mělo více sexuálních partnerů nebo mělo převážně homosexuální sex. V rámci národní strategie pro zastavení šíření HBV ve Spojených státech doporučuje ACIP, aby byli všichni dospívající očkováni vakcínou proti hepatitidě B.

Mezi dospívající s nejvyšším rizikem pohlavně přenosných chorob patří homosexuální muži, sexuálně aktivní heterosexuálové, klienti klinik pro pohlavně přenosné choroby a uživatelé drog. Mladší (do 15 let) sexuálně aktivní dospívající jsou obzvláště ohroženi infekcí. Dospívající jsou vystaveni vysokému riziku pohlavně přenosných chorob, protože často mají nechráněný pohlavní styk, jsou biologicky náchylnější k infekci a narážejí na mnoho překážek při vyhledávání lékařské péče.

Poskytovatelé zdravotní péče by měli rozpoznat tyto rizikové faktory a obecný nedostatek znalostí a porozumění důsledkům pohlavně přenosných chorob u dospívajících a nabídnout jim poradenství v oblasti primární prevence, aby pomohli mladým lidem rozvíjet zdravé sexuální návyky a předcházet vzorcům chování, které mohou ohrozit sexuální zdraví. Až na několik výjimek mají všichni dospívající ve Spojených státech právo souhlasit s důvěrným testováním a léčbou pohlavně přenosných chorob. Léčba za těchto podmínek může být poskytována bez souhlasu rodičů nebo dokonce bez jejich oznámení. Kromě toho mohou dospívající ve většině států souhlasit s poradenstvím a testováním na HIV. Právo na souhlas s očkováním se v jednotlivých státech liší. Některé státy nevyžadují souhlas rodičů s očkováním, stejně jako léčba pohlavně přenosných chorob. Poskytovatelé zdravotní péče by si měli uvědomit důležitost důvěrnosti pro dospívající a vynaložit veškeré úsilí k jejímu zajištění při léčbě pohlavně přenosných chorob u dospívajících.

Styl a obsah poradenství a zdravotní výchovy by měly být přizpůsobeny dospívajícímu. Diskuse by měla být přiměřená jeho vývoji a měla by se zaměřit na identifikaci rizikového chování, jako je užívání drog nebo promiskuita. Taktní poradenství a důkladná anamnéza jsou obzvláště důležité pro dospívající, kteří si nemusí být vědomi toho, že jejich chování zahrnuje rizikové faktory. Péče a poradenství by měly být poskytovány soucitným a neodsuzujícím způsobem.

Děti

Léčba dětí s pohlavně přenosnými chorobami vyžaduje úzkou spolupráci mezi lékaři, laboratořemi a organizacemi na ochranu dětí. Vyšetření, pokud jsou potřeba, by měla být provedena neprodleně. Některé infekce, jako je kapavka, syfilis a chlamydie, pokud jsou získány po novorozeneckém období, jsou téměř 100% připisovány pohlavnímu kontaktu. U jiných, jako je infekce HPV a vaginitida, je souvislost se pohlavním kontaktem méně jasná (viz Sexuální zneužívání a pohlavně přenosné choroby).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]