Infekce HIV: identifikace, počáteční řízení a postoupení pacientů s infekcí HIV do zdravotnických zařízení

HIV infekce je onemocnění, které postupuje od asymptomatických forem AIDS až po pozdní projev. Rychlost progrese onemocnění je odlišná. Časový interval mezi infekcí HIV a vývojem AIDS se může pohybovat od několika měsíců do 17 let (v průměru 10 let). Většina dospělých a dospívajících infikovaných HIV nemá příznaky po poměrně dlouhou dobu, nicméně replikace viru lze detekovat u asymptomatických jedinců, postupně se zvyšuje s tím, jak imunitní systém oslabí. Ve skutečnosti se všichni HIV infikovaní lidé nakonec vyvinou AIDS; jedna studie zjistila, že AIDS se během 17 let infekce vyvinulo u 87% dospělých HIV infekcí. Dalším případem AIDS se očekává u osob infikovaných HIV, kteří mají onemocnění, které je dlouhodobě asymptomatické.

Zvyšující se obavy ze strany pacientů i zdravotníků v souvislosti s rizikovým chováním zvýšil frekvenci testování na HIV a dřívější diagnózu infekce HIV, často před symptomy se vyvíjet. Toto včasné odhalení infekce HIV je důležité z některých důvodů. V současné době existují nástroje, které mohou zpomalit destrukci imunitního systému. Kromě toho, HIV infikovaných osob v souvislosti s oslabením imunitního systému, existuje zvýšené riziko vzniku onemocnění, jako je pneumonie vyvolané Pneumocystis carinii, toxoplazmózy encefalitidy, šíří s komplexní onemocnění způsobené Mycobacterium avium (MAC), tuberkulózu (TB) a bakteriální pneumonie - podmínky, proti kterým existují prostředky prevence. Vzhledem k účinku na imunitní systém, HIV ovlivňuje výsledky diagnostiky, screeningu, léčbě a sledování v mnoha dalších onemocnění, a může také mít vliv na účinnost protivomik-detail léčení některých pohlavně přenosných chorob. A konečně, včasná diagnóza HIV vyžaduje vhodnou příležitost radit a pomáhá, aby se zabránilo přenosu HIV na jiné osoby.

Správné řízení pacientů s infekcí HIV by mělo být provedeno s ohledem na soubor behaviorálních, psychosociálních a lékařských aspektů onemocnění. Vzhledem k tomu, že klinické ordinace STD nezacházejí s pacienty s infekcí HIV, doporučuje se, aby byli pacienti zařazeni do specializovaných zdravotnických zařízení pro osoby infikované HIV. STD kliniky by si měly být vědomy stávajícího výběru léčebných zařízení, ve kterých mohou být pacienti posíláni z různých populací. Při návštěvě STD kliniky by měl být infikován HIV infikovaný pacient a infekce HIV a různé možnosti léčby.

Vzhledem ke složitosti péče a řízení pacientů s infekcí HIV nejsou v této příručce uvedeny podrobné informace, zejména o lékařské péči; tyto informace lze získat z jiných zdrojů. Tato část je většinou určena k poskytnutí informací o diagnostických testech na HIV-1 a HIV-2, poradenství a školení pacientů infikovaných HIV pro specifika nadcházející léčby HIV. Také jsou poskytovány informace o řízení sexuálních partnerů, protože to může a mělo by být provedeno v klinikách STD před odesláním do klinik pro osoby infikované HIV. Na konci této části se zvažují otázky týkající se infekce HIV u těhotných žen, kojenců a dětí.

Diagnostické testy na HIV-1 a HIV-2

Testování na HIV by mělo být nabídnuto všem pacientům, kteří jsou kvůli jejich chování ohroženi infekcí, včetně těch, kteří byli určeni k diagnostice a léčbě pohlavně přenosných pohlavních chorob. Poradenství před a po testování je nedílnou součástí testovacího procesu a je popsáno v části "Poradenství u pacientů s infekcí HIV".

Diagnóza infekce HIV se nejčastěji provádí pomocí testů na protilátky proti HIV-1. Testování protilátek začíná tak citlivým screeningovým testem jako je enzymatický imunotest (ELISA). Pozitivní výsledek screeningového testu by měl být potvrzen dodatečným testem, jako je Western Immunoblotting (WB) nebo imunofluorescenční (IF). Pokud je výsledek testu pozitivní protilátky potvrzen dodatečným testem, pak to znamená, že pacient je infikován HIV a je schopen infikovat jiné. Protilátky proti HIV jsou detekovány nejméně u 95% pacientů během 3 měsíců po infekci. Ačkoli negativní výsledky obvykle znamenají, že osoba není infikována, testy protilátek nemohou vyloučit infekci, pokud uplynulo méně než 6 měsíců od infekce.

Prevalence HIV-2 ve Spojených státech je velmi nízká, a CDC nedoporučuje rutinní testování na HIV-2 ve všech zdravotnických zařízeních, s výjimkou krevní transfúze center, nebo v případě, že jsou informace o demografické či chování identifikaci infekcí způsobených virem HIV-2. Rizikovou skupinou pro infekci HIV-2 jsou lidé, kteří pocházejí z zemí, kde epidemie šíří infekci HIV-2, nebo sexuální partneři těchto osob. Endemické šíření infekce HIV-2 bylo zaznamenáno v některých částech západní Afriky a také v Anglii, Francii, Mozambiku a Portugalsku bylo zaznamenáno zvýšení prevalence HIV-2. Kromě toho by mělo být provedeno testování na HIV-2 v případech, kdy existují klinické příznaky nebo podezření na infekci HIV, a test na protilátky proti HIV-1 dává negativní výsledky [12].

Vzhledem k tomu, že protilátky proti HIV pronikají do placentární bariéry, jejich přítomnost u dětí mladších 18 měsíců není diagnostickým kritériem infekce HIV (viz "Zvláštní poznámky: infekce HIV u kojenců a dětí").

Zvláštní doporučení pro diagnostické testy jsou následující:

• Před testováním musí být pro jeho chování obdržen informovaný souhlas. Některé státy vyžadují písemný souhlas. (Chcete-li diskutovat o otázkách poradenství před a po testování, viz "Poradenství pacientům s HIV". 
• Před zjištěním přítomnosti infekce HIV by pozitivní výsledky screeningových testů na HIV protilátky měly být potvrzeny konkrétnějším potvrzovacím testem (nebo WB nebo IF) 
• Osoby s pozitivními testy na protilátky proti HIV by měly podstoupit lékařský a psychosociální screening a registrovat se u příslušných služeb.

Syndrom akutní retrovirové infekce

Lékaři by měli být obezřetní ohledně výskytu příznaků a příznaků akutního syndromu retrovirové infekce, který je charakterizován horečkou, malátností, lymfadenopatií a kožní vyrážkou. Tento syndrom se často vyskytuje v prvních týdnech po infekci HIV, než je výsledek testu protilátek pozitivní. Podezření na syndrom akutní retrovirové infekce by mělo být signálem pro diagnózu DNA k detekci HIV. Nedávné poznatky ukazují, že zahájení antiretrovirové terapie v tomto období může snížit závažnost komplikací HIV a ovlivnit prognózu onemocnění. Pokud test odhalí syndrom akutní retrovirové infekce, zdravotní pracovníci by měli buď informovat pacienta o nutnosti zahájit antiretrovirovou terapii, nebo ho naléhavě poslat odborníkovi na konzultaci. Optimální režim pro antiretrovirovou léčbu není v současnosti znám. Pro snížení závažnosti komplikací infekce HIV je zidovudin prokázán, nicméně většina odborníků doporučuje používat dva inhibitory reverzní transkriptázy a inhibitor proteázy.

Poradenství u pacientů s infekcí HIV

Služby, které poskytují psychologickou a psychosociální podporu jsou nedílnou součástí zdravotnických zařízení, které slouží pacientům s HIV infekcí, a měly by být k dispozici v místě bydliště nebo tam, kde pacient je poslán, když je diagnostikován s infekcí HIV. Pacienti obvykle pocítí emoční stres, když se poprvé dozví o pozitivních výsledcích testu HIV a čelí nadcházejícímu řešení základních problémů s adaptací:

• realizovat možnost snižování průměrné délky života,
• přizpůsobit se změně postoje ostatních lidí k nim kvůli nemoci, kterou mají,
• - vyvinout strategii pro zachování tělesného a duševního zdraví a
• pokus změnit své chování, aby se zabránilo přenosu HIV.

Mnoho pacientů také potřebuje pomoc při řešení reprodukčních problémů, při výběru zdravotnických zařízení a pojištění a při prevenci diskriminace v práci a v rodině.

Ukončení přenosu HIV je zcela závislé na změnách chování jedinců, kteří mají riziko přenosu nebo akvizice infekce. Ačkoli některé studie na virových kulturách potvrzují, že antivirová terapie snižuje virulenci virů, klinické údaje o tom, zda terapie může snížit možnost přenosu, nestačí. Infikovaní lidé, kteří jsou potenciálním zdrojem infekce, by měli dostat maximální pozornost a podporu při provádění akcí k přerušení řetězce přenosu a předcházení infekcí jiných lidí. Cílový program pro změnu chování jedinců infikovaných HIV, jejich sexuálních partnerů nebo těch, s nimiž sdílejí stejné injekční jevy, je důležitou součástí současných snah o prevenci AIDS.

Specifická doporučení pro poradenství osob infikovaných HIV jsou uvedeny níže:

• Advokaci pro osoby s pozitivními výsledky testů na protilátky proti HIV by měl provádět zaměstnanec nebo pracovníci zdravotnických zařízení, kteří jsou schopni diskutovat o zdravotních, psychologických a sociálních důsledcích infekce HIV v terénu nebo v institucích, kterým je pacient určen.
• V místě bydliště nebo v jiných institucích, kde je pacient nasměrován, by měla být poskytnuta odpovídající sociální a psychologická podpora, která by mu pomohla vyrovnat se s emočním stresem.
• Osobám, které jsou vystaveny riziku přenosu HIV, by měla být poskytnuta pomoc, aby se změnilo nebo zastavilo chování, v němž mohou být infikováni jiní lidé.

Plánování péče a pokračující psychosociální péče

Metody poskytování primární péče o HIV se liší v závislosti na místních zdrojích a potřebách. Poskytovatelé primární péče a pracovníci ambulantních zařízení by měli mít jistotu, že mají k dispozici dostatečné zdroje, aby pomohli každému pacientovi a měli by se vyhnout fragmentaci této pomoci co nejvíce. Je žádoucí, aby osoby infikované HIV dostávaly péči v jedné instituci, ale omezený počet takových institucí často vyžaduje koordinaci ambulantních, klinických a dalších zdravotních služeb umístěných na různých místech. Zdravotní pracovník by měl udělat vše pro to, aby zabránilo fragmentaci péče a dlouhým zpožděním mezi diagnózou HIV infekce a lékařskými a psychosociálními službami.

Pokud je v poslední době zjištěna infekce HIV, neznamená to, že byla nedávno nakažena. Pacient, u něhož byla nejprve diagnostikována infekce HIV, může být v jakémkoli stádiu onemocnění. Proto je zdravotnický pracovník musí mít na pozoru, pokud jde o příznaky nebo příznaky, které indikují progresi HIV infekce, jako je horečka, hubnutí, průjem, kašel, dušnost a ústní kandidóza. Přítomnost některého z těchto příznaků by měla být signálem pro naléhavé postoupení pacienta do zdravotnických zařízení, kde mu bude pomáhat. Záchranář by měl být ostražitý i ve vztahu k možným projevům příznaků závažného psychického stresu a v případě potřeby poslat pacienta příslušným službám.

Pracovníci kliniky STD by měli poradit klientům infikovaným HIV o léčbě, která může být zahájena v případě potřeby [11]. V situacích, kdy pacient nevyžaduje nouzovou péči, zahrnuje počáteční léčba HIV pozitivních pacientů obvykle následující složky:

• Podrobná historie onemocnění, včetně historie sexuálního života, včetně možného znásilnění, anamnézy STD a specifických příznaků nebo diagnóz, které indikují HIV.
• Fyzická prohlídka; u žen by toto vyšetření mělo zahrnovat gynekologické vyšetření.
• U žen testování na N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, Pap test (Pap smear) a studii mokré vaginální sekrece.
• Klinický počet krevních buněk, včetně počtu krevních destiček.
• Testování protilátek proti Toxoplasma, detekce markerů viru hepatitidy B, sérologický test na syfilis.
• Stanovení počtu CD4 + T-lymfocytů a detekce HIV RNA v plazmě (tj. Množství HIV).
• Tuberculinové kožní testy (PPD) metodou Mantoux. Tento test by měl být hodnocen po 48-72 hodinách; U osob infikovaných HIV je test považován za pozitivní pro velikost papule 5 mm. Hodnota testu na energii je kontroverzní.
• Radiografie hrudníku.
• Pečlivá psychosociální odbornost, včetně vyvolání behaviorálních faktorů, které svědčí o riziku přenosu HIV, a vysvětlení potřeby získat informace o všech partnerech, kteří potřebují být informováni o pravděpodobné infekci HIV.

V příští návštěvě, kdy již získané výsledky laboratorních testů a kožních testů, pacient může být nabídnuta antiretrovirovou terapií, jakož i zvláštní zacházení s cílem snížení frekvence onemocnění způsobené oportunní patogeny, jako kakpnev-motsistnaya pneumonie, toxoplazmózy encefalitidy, roztroušená MAC infekce a TBC. Očkování proti hepatitidě B by měly být nabízeny pacientům, u nichž se nevyskytují markery hepatitidy B, očkování proti chřipce by měla být nabízena každoročně, stejně jako protivopnevmokokkovaya očkování by mělo být provedeno. Další informace o imunizaci pacientů infikovaných HIV, viz doporučení ACIP „Použití vakcín a imunoglobulinů u pacientů s poruchou imunologické aktivity“ [20].

Zvláštní doporučení pro plánování zdravotní péče a poskytování psychosociální podpory jsou uvedeny níže:

• Osoby infikované HIV by měly být poslány na vhodné sledování specializovaným agenturám zajišťujícím péči o HIV. 
• Zdravotničtí pracovníci by měli být obezřetní vůči psychosociálním podmínkám, které vyžadují naléhavou pozornost. 
• Pacienti by měli být informováni o funkcích následných opatření. 

Řízení sexuálních partnerů a partnerů při užívání intravenózních léků

Pokud jsou identifikováni partneři lidí, kteří jsou infikováni HIV, termín "partner" zahrnuje nejen sexuální partnery, ale také závislých na UVN, kteří používají společné stříkačky a jiné injekční zařízení. Důvod pro oznamování partnerů spočívá v tom, že včasná diagnostika a léčba infekce HIV může snížit nemocnost a přispět ke změně rizikového chování. Oznámení partnerů o infekci HIV by mělo být provedeno důvěrně a bude záviset na dobrovolné spolupráci pacienta infikovaného HIV.

Chcete-li upozornit na sexuální partnery, mohou být použity dvě doplňkové taktiky: oznámení pacienta a oznámení lékaře. V prvním případě pacient přímo informuje své partnery, že jsou ohroženi infekcí HIV. Pokud o tom informuje zdravotnický pracovník, speciálně vyškolený personál identifikuje partnery na základě jmen, popisů a adres poskytovaných pacientem. Při oznamování partnerů zůstává pacient zcela anonymní; jeho jméno není sděleno sexuálním partnerům nebo osobám, s nimiž používá stejné injekční jehly pro injekci drog. V mnoha státech poskytují zdravotní úřady vhodnou pomoc a poskytují zaměstnancům, aby informovali partnery.

Výsledky jedné randomizované studie potvrdily, že taktika oznamování partnerů lékařskými profesionály je účinnější než taktika oznamování partnerů samotným pacientem. V této studii byla účinnost oznamujících partnerů zdravotním pracovníkem 50% partnerů a pacient - pouze 7%. Nicméně, existuje jen málo důkazů, že změna chování bylo důsledkem oznámení partnera, a mnozí pacienti se zdráhají hlásit jména svých partnerů ze strachu z diskriminace, rozpadu a ztrátě důvěry svých partnerů a potenciál pro násilí.

Specifická doporučení pro oznamující partnery jsou následující:

• Je nutné podporovat osoby infikované HIV, aby informovali své partnery a posílali je o poradenství a vyšetření. Zdravotní pracovníci by měli v tomto procesu pomoci buď přímo, nebo informovat zdravotnické oddělení provádějící programy, aby informovali partnery. 
• Pokud pacient odmítne upozornit své partnery, nebo pokud si nejsou jisti, že se jejich partneři obrátí na konzultování s lékařem nebo personálem zdravotnického oddělení, měly by se používat důvěrné postupy, aby se zajistilo, že partneři jsou informováni. 

Zvláštní poznámky

Těhotenství

Všechny těhotné ženy by měly být doporučeny k testování na HIV co nejdříve. To je nezbytné pro včasné zahájení léčby zaměřené na snížení pravděpodobnosti perinatálního přenosu HIV, stejně jako na lékařskou péči o matku. HIV infikované ženy by měly být speciálně informovány o riziku perinatální infekce. Současné důkazy naznačují, že 15-25% dětí narozených HIV-infikovaných matek je infikováno HIV a virus může být také přenášen od infikované matky během krmení. Nyní je známo, že zidovudin (ZDV) podávaný ženě pozdě v těhotenství, během porodu a během prvních 6 měsíců života snižuje riziko přenosu HIV na kojence z přibližně 25% na 8%. Léčba HFA by proto měla být nabízena těm těhotným ženám infikovaným HIV. Těhotenství u osob infikovaných HIV nevede ke zvýšení morbidity nebo úmrtnosti matek. V USA by ženy s HIV infikované měly být konzultovány o nutnosti přestat kojit se svými dětmi.

Neexistují dostatečné informace o bezpečnosti přípravku HFA nebo jiných antiretrovirových léčivých přípravků, pokud se užívají v počátečních stádiích těhotenství; Nicméně, na základě studií, HFA indikován k prevenci perinatálního přenosu HIV z matky na plod, jako součást léčebného režimu, včetně orální HFA v rozmezí mezi 14 a 34 týdnem těhotenství v / v HFA při porodu a cílové sirup HFA novorozence po narození. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co., a Merck & Co., Inc., ve spolupráci s registrací CAS se provádí za účelem posouzení zidovudin (ZDV), didanosin (DDL), indivara ( IND), lamivudin (ZTS), saquinavir (SAQ), stavudin (d4T) a zalcitabin (ddC) v průběhu těhotenství. Ženy užívající tyto léky během těhotenství by měly být registrovány (zaregistrovat 1-800-722-9292, ext. 38465). Neuhrazená není dostatek dat, aby bylo možné posoudit míru rizika vrozených vad v důsledku jmenování DDL, IDV, CCTV, SAQ, d4T, ddC nebo ZDV, nebo jejich kombinace, pro těhotné ženy a jejich vyvíjející se plod.

Zaznamenané údaje však nezaznamenaly nárůst počtu vrozených malformací s monoterapií HFA ve srovnání s očekávanou hladinou v populaci jako celku. Navíc neexistují žádné charakteristické vady plodu, které by mohly naznačovat existenci pravidelnosti.

Ženy by měly být konzultovány, aby rozhodly o svém těhotenství. Účelem poradenství je poskytnout ženě infikované HIV aktuální informace pro rozhodování o principu podobném genetickému poradenství. Kromě toho by ženám infikovaným HIV, kteří se chtějí vyhnout těhotenství, mělo být poskytováno poradenství v oblasti antikoncepce. Prenatální pozorování a ukončení těhotenství by mělo být k dispozici v místě bydliště nebo v příslušných institucích, kde by měla být žena nasměrována.

Těhotenství u žen infikovaných HIV není faktorem přispívajícím ke zvýšení morbidity nebo úmrtnosti matek.

Infekce HIV u kojenců a dětí

Diagnostika, klinika a řízení případů infekce HIV u kojenců a malých dětí se liší od těch u dospělých a dospívajících. Například, protože transplacental přenos mateřských protilátek proti HIV na plod, se předpokládá, že tyto testy na protilátky HIV v krevní plazmě jsou pozitivní jak neinfikovaných a infikovaných dětí narozených matkám séropozitivní. Potvrzení infekce HIV u kojenců <18 měsíců by mělo být založeno na přítomnosti HIV v krvi nebo tkáních v metodě kultivace, diagnostice DNA nebo detekci antigenů. Počet lymfocytů CD4 + je významně vyšší u kojenců a dětí do 5 let než u zdravých dospělých, což je třeba interpretovat odpovídajícím způsobem. Všechny děti, které se narodily z matek infikovaných HIV, by měly zahájit prevenci PCP ve věku 4-6 týdnů a pokračovat v léčbě dříve, než budou vyloučeni z infekce HIV. Další změny se doporučují v činnostech zdravotnických zařízení sloužících kojencům a dětem; např. Očkování proti poliomyelitidě s orální živou vakcínou by se mělo vyhnout, pokud je dítě infikováno HIV nebo je v těsném kontaktu s osobou infikovanou HIV. Vedení miminka, děti a dospívající, které jsou známé nebo podezření na infekci HIV vyžaduje postoupení specialistů, kteří jsou obeznámeni s projevy nemoci a léčbě dětských pacientů s HIV infekcí nebo úzké spolupráci s nimi.

[1], [2], [3], [4], [5],