Infekce HIV: identifikace, počáteční léčba a odesílání pacientů s infekcí HIV do léčebných zařízení

HIV infekce je onemocnění, které postupuje z asymptomatické infekce do AIDS jako pozdní manifestace. Rychlost progrese onemocnění se liší. Doba mezi HIV infekcí a rozvojem AIDS se může pohybovat od několika měsíců do 17 let (průměrně 10 let). Většina dospělých a dospívajících nakažených HIV zůstává asymptomatická po značnou dobu, ale u asymptomatických jedinců lze detekovat replikaci viru, která se postupně zvyšuje s oslabením imunitního systému. Prakticky všichni HIV-infikovaní jedinci nakonec vyvinou AIDS; jedna studie zjistila, že 87 % dospělých s HIV infekcí vyvinulo AIDS do 17 let od infekce. Další případy AIDS se očekávají u HIV-infikovaných jedinců, kteří zůstávají asymptomatickí po delší dobu.

Zvýšené obavy pacientů i poskytovatelů zdravotní péče z rizikového chování vedly ke zvýšené míře testování na HIV a včasnější diagnostice HIV infekce, často ještě předtím, než se objeví příznaky. Taková včasná detekce HIV infekce je důležitá z několika důvodů. Nyní jsou k dispozici léčebné metody, které mohou zpomalit ničení imunitního systému. Kromě toho jsou HIV-infikovaní jedinci kvůli oslabenému imunitnímu systému vystaveni zvýšenému riziku onemocnění, jako je pneumonie způsobená Pneumocystis carinii, toxoplazmatická encefalitida, diseminovaný komplex Mycobacterium avium (MAC), tuberkulóza (TB) a bakteriální pneumonie, tedy onemocnění, pro která existuje preventivní léčba. Vzhledem ke svým účinkům na imunitní systém ovlivňuje HIV diagnostiku, testování, léčbu a sledování mnoha dalších onemocnění a může ovlivnit účinnost antimikrobiální terapie u některých pohlavně přenosných chorob. Včasná diagnostika HIV umožňuje včasné poradenství a pomáhá předcházet přenosu HIV na další osoby.

Vhodná léčba pacientů s HIV infekcí by měla brát v úvahu komplexní behaviorální, psychosociální a zdravotní aspekty onemocnění. Vzhledem k tomu, že kliniky pro pohlavně přenosné choroby neléčí pacienty s HIV infekcí, doporučuje se, aby byli pacienti odesláni do specializovaných zdravotnických zařízení pro HIV infikované. Kliniky pohlavně přenosných chorob by si měly být vědomy dostupných možností doporučení pacientů z různých populačních skupin. Při návštěvě kliniky pro pohlavně přenosné choroby by měl být HIV infikovaný pacient poučen o HIV infekci a různých dostupných možnostech léčby.

Vzhledem ke složitosti péče a léčby pacientů s HIV infekcí nejsou v této příručce uvedeny podrobné informace, zejména týkající se lékařské péče; tyto informace lze získat z jiných zdrojů. Tato část je primárně určena k poskytnutí informací o diagnostických testech na HIV-1 a HIV-2, poradenství a přípravě pacientů infikovaných HIV na specifika budoucí léčby HIV. Jsou zde také uvedeny informace o léčbě sexuálních partnerů, protože ta může a měla by být prováděna na klinikách pohlavně přenosných choreb před odesláním pacienta na kliniky HIV. Část uzavírá diskuse o HIV infekci u těhotných žen, kojenců a dětí.

Diagnostické testování na HIV-1 a HIV-2

Testování na HIV by mělo být nabídnuto všem pacientům, kteří jsou vzhledem ke svým behaviorálním charakteristikám ohroženi infekcí, včetně těch, kteří vyhledávají diagnózu a léčbu pohlavně přenosných infekcí. Poradenství před testem a po něm je nedílnou součástí testovacího procesu a je popsáno v části o poradenství pacientům s HIV infekcí.

Infekce HIV se nejčastěji diagnostikuje pomocí testů na protilátky proti HIV-1. Testování protilátek začíná citlivým screeningovým testem zvaným enzymově vázaný imunosorbentní test (ELISA). Pozitivní screeningový test musí být potvrzen dalším testem, jako je Western imunoblot (WB) nebo imunofluorescenční test (IF). Pokud je pozitivní test na protilátky potvrzen dalším testem, je pacient infikován HIV a je schopen infikovat ostatní. Protilátky proti HIV jsou detekovatelné u nejméně 95 % pacientů do 3 měsíců od infekce. Ačkoli negativní výsledky obvykle znamenají, že daná osoba není infikována, testy na protilátky nemohou infekci vyloučit, pokud od infekce uplynulo méně než 6 měsíců.

Prevalence HIV-2 ve Spojených státech je extrémně nízká a CDC nedoporučuje rutinní testování na HIV-2 v žádném zdravotnickém zařízení s výjimkou krevních center nebo případů, kdy jsou k dispozici demografické nebo behaviorální informace o infekci HIV-2. Mezi osoby s rizikem infekce HIV-2 patří osoby, které cestovaly ze zemí, kde je infekce HIV-2 endemická, nebo osoby, které mají sexuální partnery s osobami, které cestovaly ze zemí, kde je infekce HIV-2 endemická. Endemická infekce HIV-2 byla hlášena v některých částech západní Afriky a rostoucí prevalence byla hlášena v Angole, Francii, Mosambiku a Portugalsku. Testování na HIV-2 by mělo být zváženo i v případě klinického podezření nebo podezření na infekci HIV a negativního testu na protilátky proti HIV-1 [12].

Vzhledem k tomu, že protilátky proti HIV pronikají placentární bariérou, není jejich přítomnost u dětí mladších 18 měsíců diagnostickým kritériem pro infekci HIV (viz „Zvláštní poznámky: Infekce HIV u kojenců a dětí“).

Konkrétní doporučení pro diagnostické testování jsou následující:

• Před testováním je nutné získat informovaný souhlas. Některé státy vyžadují písemný souhlas. (Informace o poradenství před a po testu viz „Poradenství pacientům s HIV infekcí“).
• Než lze HIV infekci prokázat, musí být pozitivní testy na protilátky proti HIV potvrzeny specifičtějším konfirmačním testem (buď WB, nebo IF).
• Osoby s pozitivním testem na protilátky proti HIV by měly podstoupit lékařské a psychosociální vyšetření a zaregistrovat se u příslušných služeb.

Syndrom akutní retrovirové infekce

Poskytovatelé zdravotní péče by si měli všímat příznaků a projevů akutního retrovirového syndromu (ARS), který se vyznačuje horečkou, malátností, lymfadenopatií a vyrážkou. Tento syndrom se často vyskytuje v prvních několika týdnech po infekci HIV, než se test na protilátky projeví pozitivním způsobem. Podezření na ARS by mělo vést k provedení testu DNA na HIV. Nedávné údaje naznačují, že zahájení antiretrovirové terapie v této době může snížit závažnost komplikací HIV a ovlivnit prognózu. Pokud testy odhalí ARS, měli by poskytovatelé péče buď pacientovi doporučit zahájení antiretrovirové terapie, nebo ho neprodleně odeslat ke specialistovi. Optimální antiretrovirový režim není znám. Bylo prokázáno, že zidovudin snižuje závažnost komplikací HIV; většina odborníků však doporučuje dva inhibitory reverzní transkriptázy a jeden inhibitor proteázy.

Poradenství pacientům s HIV infekcí

Služby poskytující psychologickou a psychosociální podporu jsou nedílnou součástí zdravotnických zařízení sloužících pacientům s HIV infekcí a měly by být k dispozici v místě bydliště pacienta nebo tam, kam je pacient odeslán s diagnózou HIV infekce. Pacienti obvykle pociťují emocionální strádání, když se poprvé dozví o pozitivním výsledku testu na HIV, a čelí následujícím závažným adaptačním problémům:

• uvědomit si možnost zkrácení délky života,
• přizpůsobit se změnám ve způsobu, jakým s nimi ostatní lidé zacházejí, kvůli nemoci, kterou mají,
• vyvinout strategii pro udržení fyzického a duševního zdraví a
• pokuste se změnit své chování, abyste zabránili přenosu HIV.

Mnoho pacientů také potřebuje pomoc s reprodukčními problémy, výběrem poskytovatelů zdravotní péče a pojištění a vyhýbáním se diskriminaci v práci a v rodině.

Přerušení přenosu HIV závisí výhradně na změnách v chování jedinců, kteří jsou ohroženi přenosem nebo nákazou. Ačkoli některé studie virových kultur naznačují, že antivirová terapie snižuje virulenci viru, neexistují dostatečné klinické důkazy k určení, zda terapie může přenos snížit. Infikovaným osobám, jakožto potenciálním zdrojům infekce, by měla být věnována maximální pozornost a podpora při podnikání kroků k přerušení řetězce přenosu a prevenci infekce ostatních. Cílený program změny chování HIV-infikovaných osob, jejich sexuálních partnerů nebo osob, s nimiž sdílejí jehly pro injekční užívání drog, je důležitou součástí současného úsilí o prevenci AIDS.

Níže jsou uvedena specifická doporučení pro poradenství osobám nakaženým HIV:

• Poradenství osobám s pozitivním testem na protilátky proti HIV by měl poskytovat poskytovatel nebo poskytovatelé zdravotní péče, kteří jsou schopni prodiskutovat zdravotní, psychologické a sociální důsledky infekce HIV v komunitě nebo prostředí, kam je pacient odeslán.
• V místě bydliště pacienta nebo v jiných institucích, kam je pacient odeslán, by měla být poskytována vhodná sociální a psychologická podpora, která by mu pomohla zvládat emoční stres.
• Lidé, kteří jsou i nadále ohroženi přenosem HIV, by měli dostat pomoc, aby změnili nebo zastavili chování, které může nakazit ostatní.

Plánování péče a pokračování psychosociálních služeb

Poskytování primární péče o HIV se liší v závislosti na místních zdrojích a potřebách. Poskytovatelé primární péče a komunitní poskytovatelé péče musí zajistit, aby měli dostatek zdrojů pro péči o každého pacienta, a měli by se co nejvíce vyhnout fragmentaci péče. Ačkoli je žádoucí, aby osoby nakažené HIV dostávaly péči v jednom zařízení, omezený počet takových zařízení často vyžaduje koordinaci komunitních, klinických a dalších zdravotnických služeb nacházejících se na různých místech. Poskytovatel by měl udělat vše pro to, aby se zabránilo fragmentaci péče a dlouhým prodlevám mezi diagnózou HIV infekce a lékařskými a psychosociálními službami.

Pokud je HIV infekce nově diagnostikována, neznamená to, že byla nedávno získána. Pacient, u kterého je HIV infekce nově diagnostikována, může být v jakékoli fázi onemocnění. Zdravotnický pracovník by proto měl být pozorný na příznaky nebo známky, které naznačují progresi HIV infekce, jako je horečka, úbytek hmotnosti, průjem, kašel, dušnost a kvasinková infekce. Přítomnost kteréhokoli z těchto příznaků by měla vést k naléhavému odeslání pacienta do zdravotnického zařízení, kde může pacient získat péči. Zdravotnický pracovník by si měl být také vědom možných známek závažné psychické tísně a v případě potřeby pacienta odkázat na příslušné služby.

Zaměstnanci klinik pro pohlavně přenosné choroby by měli klienty s HIV infekcí informovat o léčbě, kterou lze v případě potřeby zahájit [11]. V neurgentních situacích počáteční léčba HIV pozitivních pacientů obvykle zahrnuje následující složky:

• Podrobná anamnéza, včetně sexuální anamnézy, včetně možného znásilnění, anamnézy pohlavně přenosných infekcí a specifických symptomů nebo diagnóz naznačujících HIV.
• Fyzikální vyšetření; u žen by toto vyšetření mělo zahrnovat vyšetření pánve.
• Pro ženy - testování na N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Papanicolaouův test (stěr z cystického papíru) a vyšetření vlhkého poševního sekretu.
• Kompletní krevní obraz, včetně počtu krevních destiček.
• Testování protilátek proti Toxoplasma, stanovení markerů viru hepatitidy B, sérologické testování na syfilis.
• Analýza CD4+ T-lymfocytů a stanovení HIV RNA v plazmě (tj. množství HIV).
• Tuberkulinový kožní test (s použitím PPD) Mantouxovou metodou. Tento test by měl být vyhodnocen po 48–72 hodinách; u HIV pozitivních osob je test považován za pozitivní, pokud je velikost papuly 5 mm. Hodnota anergického testu je kontroverzní.
• Rentgen hrudníku.
• Důkladné psychosociální posouzení, včetně identifikace behaviorálních faktorů naznačujících riziko přenosu HIV a vysvětlení potřeby získat informace o všech partnerech, kteří je třeba být informováni o možné infekci HIV.

Při následných návštěvách, jakmile budou k dispozici výsledky laboratorních a kožních testů, může být nabídnuta antiretrovirová terapie a také specifická léčba ke snížení výskytu oportunních infekcí, jako je pneumocystická pneumonie, toxoplazmózní encefalitida, diseminovaná infekce MAC a TBC. Očkování proti hepatitidě B by mělo být nabídnuto pacientům s negativním testem na hepatitidu B, očkování proti chřipce by mělo být nabízeno každoročně a mělo by být provedeno očkování proti pneumokokům. Více informací o imunizaci pacientů infikovaných HIV naleznete v pokynech ACIP s názvem Použití vakcín a imunoglobulinů u osob s oslabenou imunitou [20].

Níže jsou uvedena konkrétní doporučení pro plánování lékařské péče a poskytování psychosociální podpory:

• HIV pozitivní jedinci by měli být odesláni k odpovídajícímu sledování do specializovaných zařízení poskytujících péči o osoby s HIV infekcí.
• Zdravotničtí pracovníci by si měli být vědomi psychosociálních stavů, které vyžadují naléhavou pozornost.
• Pacienti by měli být informováni o specifikách následné péče.

Zvládání sexuálních a intravenózních drogových partnerů

Při identifikaci partnerů HIV pozitivních osob zahrnuje pojem „partner“ nejen sexuální partnery, ale i uživatele drog, kteří sdílejí injekční stříkačky a další injekční náčiní. Důvodem pro informování partnerů je, že včasná diagnostika a léčba HIV infekce může snížit výskyt HIV infekce a podpořit změny v rizikovém chování. Informování partnerů o HIV infekci by mělo probíhat důvěrně a bude záviset na dobrovolné spolupráci HIV pozitivního pacienta.

K informování sexuálních partnerů lze použít dvě doplňkové taktiky: informování pacienta a informování poskytovatele zdravotní péče. Při informování pacienta pacient přímo informuje své partnery, že jsou ohroženi infekcí HIV. Při informování poskytovatele zdravotní péče identifikuje partnery vyškolený personál na základě jmen, popisů a adres poskytnutých pacientem. Při informování partnera zůstává pacient zcela anonymní; identita pacienta není sdělena sexuálním partnerům ani nikomu, s kým pacient sdílí jehly k injekčnímu podávání drog. V mnoha státech poskytují zdravotnická oddělení pomoc tím, že poskytují personál pro informování partnerů.

Výsledky jedné randomizované studie potvrdily, že informování partnera poskytovatele zdravotní péče bylo účinnější než informování partnera pacienta. V této studii bylo informování partnera poskytovatele zdravotní péče účinné z 50 % ve srovnání se 7 % u pacientů. Existuje však jen málo důkazů o tom, že by informování partnera vedlo ke změně chování, a mnoho pacientů se zdráhá sdělit jména svých partnerů ze strachu z diskriminace, rozpadu vztahu, ztráty důvěry partnera a možného násilí.

Konkrétní doporučení pro oznamování partnerů jsou následující:

• Osoby nakažené HIV by měly být povzbuzovány k tomu, aby informovaly své partnery a doporučovaly je k poradenství a testování. Zdravotničtí pracovníci by jim v tomto procesu měli pomáhat buď přímo, nebo informováním zdravotnických oddělení, která zavádějí programy informování partnerů.
• Pokud pacient odmítne informovat své partnery nebo si není jistý, zda si jeho partneři vyhledají radu lékaře nebo personálu zdravotního oddělení, měly by být k zajištění informování partnerů použity důvěrné postupy.

Zvláštní poznámky

Těhotenství

Všem těhotným ženám by mělo být doporučeno co nejdříve nechat se otestovat na HIV, aby bylo možné včas zahájit léčbu a snížit tak perinatální přenos HIV a poskytnout mateřskou zdravotní péči. Ženy nakažené HIV by měly být konkrétně poučeny o riziku perinatální infekce. Současné údaje naznačují, že 15–25 % kojenců narozených matkám nakaženým HIV je infikováno virem HIV a virus se může přenášet i z infikované matky kojením. Nyní je známo, že zidovudin (ZDV) podávaný ženě v pozdním těhotenství, během porodu a kojenci v prvních 6 měsících života snižuje riziko přenosu HIV na kojence přibližně o 25 % až 8 %. Léčba ZDV by proto měla být nabízena všem těhotným ženám nakaženým HIV. Těhotenství u HIV-infikovaných jedinců nezvyšuje morbiditu ani mortalitu matek. Ve Spojených státech by měly být ženy nakažené HIV poučeny o nutnosti vyhýbat se kojení svých dětí.

O bezpečnosti ZDV nebo jiných antiretrovirových látek při jejich užívání v časném těhotenství nejsou k dispozici dostatečné informace; na základě dostupných studií je však ZDV indikován k prevenci perinatálního přenosu HIV z matky na plod jako součást léčebného režimu, který zahrnuje perorální ZDV podávaný mezi 14. a 34. týdnem těhotenství, intravenózní ZDV během porodu a sirup se ZDV podávaný novorozenci po narození. Společnosti Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. a Merck & Co., Inc. ve spolupráci s SOC provádějí registraci za účelem hodnocení zidovudinu (ZDV), didanosinu (ddl), indivaru (IND), lamivudinu (3TC), sachinaviru (SAQ), stavudinu (d4t) a zalcitabinu (ddC) v těhotenství. Ženy užívající tyto léky během těhotenství by měly být registrovány (registrační číslo 1-800-722-9292, linka 38465). Nejsou k dispozici dostatečné údaje k vyhodnocení rizika vrozených vad po podání ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC nebo ZDV, případně jejich kombinace, těhotným ženám a jejich vyvíjejícím se plodům.

Uvedené údaje však neukazují nárůst incidence vrozených vad při monoterapii ZDV ve srovnání s očekávanou mírou v běžné populaci. Kromě toho neexistují žádné charakteristické fetální vady, které by naznačovaly určitý vzorec.

Ženy by měly být poučeny o rozhodování ohledně svého těhotenství. Cílem poradenství je poskytnout ženě nakažené HIV aktuální informace pro rozhodování, podobným způsobem jako genetické poradenství. Kromě toho by ženám nakaženým HIV, které se chtějí vyhnout otěhotnění, mělo být nabídnuto poradenství v oblasti antikoncepce. Prenatální péče a ukončení těhotenství by měly být k dispozici v komunitě nebo ve vhodných zařízeních, kam by měla být žena odeslána.

Těhotenství u HIV pozitivních žen není faktorem, který zvyšuje morbiditu nebo mortalitu matek.

HIV infekce u kojenců a dětí

Diagnóza, klinický obraz a léčba HIV infekce u kojenců a malých dětí se liší od dospělých a dospívajících. Například vzhledem k tomu, že mateřské protilátky proti HIV přecházejí transplacentárně na plod, očekává se, že testy na protilátky proti HIV v plazmě budou pozitivní u neinfikovaných i infikovaných kojenců narozených séropozitivním matkám. Potvrzení HIV infekce u kojenců mladších 18 měsíců by mělo být založeno na přítomnosti HIV v krvi nebo tkáni kultivací, testováním DNA nebo detekcí antigenu. Počet CD4+ lymfocytů je u kojenců a dětí mladších 5 let významně vyšší než u zdravých dospělých a měl by být interpretován odpovídajícím způsobem. U všech kojenců narozených HIV-infikovaným matkám by měla být profylaxe PCP zahájena ve 4 až 6 týdnech věku a pokračovat v ní, dokud není HIV infekce vyloučena. Doporučují se i další změny ve zdravotnických postupech poskytujících kojence a děti; například očkování proti dětské obrně perorální živou vakcínou by se mělo vyhnout, pokud je dítě infikováno HIV nebo bylo v blízkém kontaktu s HIV infikovanou osobou. Léčba kojenců, dětí a dospívajících, u kterých je známo nebo existuje podezření na infekci HIV, vyžaduje odeslání ke specialistům, kteří jsou obeznámeni s prezentací a léčbou pediatrických pacientů s HIV infekcí, nebo úzkou spolupráci s nimi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]