Ventrikulární tachykardie u dětí: příznaky, diagnostika, léčba

Komorové tachykardie je zvláštní místo v arytmologii protože má širokou variabilitu klinických projevů a v některých případech - vysoká pravděpodobnost špatnou prognózou. Mnoho ventrikulárních tachykardií je spojeno s vysokým rizikem komorové fibrilace a následkem náhlé srdeční smrti. Tím, že ventrikulární tachykardie komorový rytmus se srdeční rychlostí 120-250 za minutu, který se skládá ze tří nebo více po sobě jdoucích komorových komplexů. Ventrikulární komplex, zpravidla široký, deformovaný, často odhaluje AV disociaci, někdy retrográdní síňovou aktivaci 1: 1. Nejnepříznivější průběh ventrikulární tachykardie se vyskytuje u novorozenců, pacientů se syndromem prodlouženého Q-T intervalu, organických srdečních onemocnění. V nepřítomnosti organických patologie pro arytmie ve většině případů je výhodné, po dlouhou dobu, ale dlouhodobé uchování ventrikulární tachykardie u dětí vykazuje nárůst sekundární na hemodynamické arytmie, který je spojen s rozvojem oběhové selhání a zhoršení prognózy.

Epidemiologie

U dětské populace je ventrikulární tachykardie poměrně vzácná arytmie. Jeho prevalence v dětství není studována. Mezi všemi arytmií u dětí se vyskytuje s frekvencí až 6%. Ventrikulární tachykardie koreluje s CBT jako 1:70.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Příčiny ventrikulární tachykardie

Děti ventrikulární tachykardie často kvůli organického onemocnění srdce: dilatační kardiomyopatie, myokarditida, arytmogenní komory dysplazie pravé, nádory srdce, ischemické léze u pacientů s anomálie původu věnčitých tepen, anatomické faktory po operační korekci vrozených srdečních onemocnění. Mezi další příčiny komorové tachykardie může být feochromocytomu, předávkování srdečních glykosidů a antiarytmik. Více než 70% komorové tachykardie u dětí jsou považovány za idiopatické.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Symptomy komorové tachykardie

Závažnost klinických symptomů závisí na přítomnosti nebo nepřítomnosti organických srdečních onemocnění, věk, klinický varianty ventrikulární tachykardie a fibrilace vlastností elektrofyziologického substrátu. U pacientů s organickými lézemi srdeční tachykardie, obvykle doprovázeno příznaky oběhového selhání, děti cítí chyby v srdci (neparoksizmalnaya komorové tachykardie). Paroxysmální komorové tachykardie, doprovázen bušení srdce, výskyt nepohodlí v hrudníku, často slabost, závratě, úzkost, prodloužený střih vzniku příznaků oběhového selhání. V některých případech je tento útok doprovázen ztrátou vědomí. Novorozené často vykazují tachypnoe, dušnost, cyanóza nebo bledost kůže, letargie, slabost, zvětšená játra a edém. Starší děti trpící idiopatické komorové tachykardie neparoksizmalnoy často nepociťují příznaky nebo bez ohledu na přítomnost trvalých komorové tachykardie neparoksizmalnoy mají minimální klinické projevy. Rodiny dětí s život ohrožujícími arytmiemi zaznamenal vysoký výskyt náhlé smrti u mladých (do 40 let) věku.

Klasifikace komorové tachykardie

Elektrofyziologické klasifikace tachykardií zahrnují ventrikulární fibrilace aktuální lokalizaci (levou komoru, pravou komoru, fascicular), jeho mechanismus ( opětovného vstupu, ektopie, spoušť aktivita) a morfologie (monomorfní, polymorfní, obousměrný). Lown klasifikace pro komorové tachykardie třeba odkázat na IVB-V gradace komorových arytmií. Klinicko-elektrokardiografická klasifikace komorových tachykardií zahrnuje rozdělení na paroxyzmální a neparoxysmální; stabilní a nestabilní (trvalá ventrikulární tachykardie trvající více než 30 s, v pediatrii - více než 10 s); polymorfní (několik morfologií komorového komplexu) a monomorfní; idiopatická (v nepřítomnosti strukturálních příznaků onemocnění srdce a klinické syndromy) a VT na pozadí organické léze myokardu; relativně hemodynamicky stabilní a nestabilní; pravé a levé komoře.

Ventrikulární fibrilace je chaotické asynchronní buzení jednotlivých svalových vláken nebo malých skupin vláken. Tato život ohrožující ventrikulární arytmie vede ke zástavě srdce a k zastavení oběhu.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Diagnostika ventrikulární tachykardie

Elektrokardiografické příznaky ventrikulární tachykardie jsou zcela specifické. Rhytmus tachykardie překračuje frekvenci sinusů nejméně o 10%. Šířka komorového komplexu u novorozenců a malých dětí je 0,06-0,11 s a u dětí starších 3 let - vždy více než 0,09 s. Morfologie QRS je vždy odlišná od sinusového rytmu s normálním komorovým vedením a zpravidla se shoduje s morfologií QRS ventrikulárních extrasystolů. Identifikace zubu P je možná ve třech verzích:

• negativní retrográdní, po komplexu QRS;
• neurčeno;
• normální sinus s frekvencí méně často než komorové komplexy. Interval RR je pravidelný, ale může být nepravidelný pro "zachytávání" sinusu.

Silks a Garson navrhli kritéria pro "primární" diagnostiku ventrikulární tachykardie v dětství:

• Přítomnost AV disociace přítomná u většiny dětí s ventrikulární tachykardií;
• v přítomnosti retrográdní síňové aktivace 1: 1, zub P sleduje každý QRS komplex;
• pravidelně zaznamenávat sestry nebo záchytné sínusy;
• frekvence rytmu tachykardie je 167-500 za minutu a nesmí překročit 250 za minutu.

Kritéria EKG pro komorovou fibrilaci - kontinuální vlny různého tvaru a amplitudě s frekvencí 200-300 za minutu (krupnovolnovaya síní) nebo 400-600 za minutu (melkovolnovaya fibrilace). Elektrofyziologicky je myokard v ventrikulární fibrilaci fragmentován do řady zón umístěných v různých fázích buzení a obnovení elektrické aktivity.

[21], [22], [23], [24]

Léčba ventrikulární tachykardie

Děti s hemodynamicky nestabilní ventrikulární tachykardií, stabilní paroxyzmální ventrikulární tachykardií a ventrikulární fibrilací naléhavě potřebují léčbu. Lidokain se podává iv pomalu v dávce 1 mg / kg každých 5 minut (maximální - 3 injekce) nebo v roztoku 20-50 μg / kg za minutu až do výskytu klinického účinku. Aplikujte také amiodaron (pomalu iv, pak kapat v dávce 5-10 mg / kg) a síran hořečnatý (iv iv dávce 25-50 mg / kg). Provedení resuscitace je žádoucí pod kontrolou údajů EKG.

V případech neúčinnosti nouzové antiarytmické léčby ventrikulární tachykardie, zvýšení srdečního selhání je indikována kardioverze. Její děti tráví s počátečním výtokem 2 J / kg, zatímco udržuje paroxyzmální výtok na 4 J / kg. Po chvíli můžete opakovat výtok 4 J / kg.

Pro zmírnění paroxyzmů ventrikulární tachykardie u dětí se používá procainamid a propranolol. U dětí s fascikulární komorovou tachykardií se zastavením paroxysmu tachykardie působí antiarytmikum třídy IV. Děti s neparoxysmální rezonanční ventrikulární tachykardií při absenci porušení centrální hemodynamiky vyžadují průběžnou antiarytmickou léčbu léky třídy I až IV. U monomorfní ventrikulární tachykardie se k obnovení rytmu používá monoterapie s jedním z antiarytmických léků. Je třeba mít na paměti, že výskyt vedlejších účinků a komplikací, včetně proarytmických účinků, je v dětství vyšší než u dospělých. To určuje potřebu důkladného zhodnocení indikací a použití souběžné metabolické a vegetotropní terapie. Indikace pro intervenční léčbu jsou klinické příznaky pacienta a příznaky dysfunkce myokardu. V případech nemožnosti uchýlit se k intervenční léčbě (zvýšené riziko intraoperačních komplikací) jsou předepsány antiarytmické léky. U paroxyzmálních forem ventrikulární tachykardie jsou preferovány intervenční metody léčby.

Ve ventrikulární tachykardii, která vznikla jako důsledek myokarditidy nebo autoimunních lézí myokardu, byl proveden jediný průběh protizánětlivé / imunosupresivní léčby prednisolonem. Předepište léčebné postupy pro NSAID, metabolické léky a antioxidanty. Antiarytmická léčba je podobná léčbě monomorfní ventrikulární tachykardie u dětí bez poškození organického poškození myokardu. Pro zlepšení hemodynamických parametrů v chronickém oběhovém selhání používejte inhibitory ACE.

V případě komplikací ventrikulární tachykardie následuje výskyt plicního edému a následně syndromická léčba a předepisují se antikoagulancia.

Vývoj synkopálních útoky na pozadí terapie sinusová bradykardie kritické omezuje možnost následného antiarytmické terapie, jakož i zachování průběhu léčby vysokého rizika náhlé srdeční smrti (hodnoceno na koncentraci jednotlivých rizikových faktorů) - vyžadují intervenční léčbu.

Prognóza ventrikulární tachykardie

Prognóza u dětí s monomorfní ventrikulární tachykardií v nepřítomnosti organické patologie je relativně příznivá. V přítomnosti organických změn v kardiovaskulárním systému závisí prognóza ventrikulární tachykardie na výsledcích léčby základního onemocnění a kontroly arytmie. U polymorfní ventrikulární tachykardie se dlouhodobá prognóza považuje za nepříznivou, ale zavedení intervenčních metod léčby do praxe umožňuje zvýšit rezervy terapie. U dětí s CYMQ-T prognóza závisí na molekulární genetické variantě onemocnění a účinnosti komplexní terapie, pokud jde o snížení počtu a závažnosti modifikovatelných rizikových faktorů pro synkopu a náhlou srdeční smrt.