Gangréna nohy

Gangréna nekrózy tkáně nohou, která vznikla po úrazu nebo v důsledku poruchy oběhu v této oblasti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Jak často přestane gangréna?

Vylučování nemocí tepen nohou postihuje až 2% světové populace, u drtivé většiny mužů. Postupná progrese patologie během 5 let vede k kritické ischemii dolních končetin u 10-40% pacientů. Míra úmrtnosti se pohybuje mezi 6-35%.

V 30-60% případů je příčinou gangrény akutní okluze hlavních tepen, letalita současně dosahuje 45%. Úmrtnost nekrózy končetin způsobená ileofemorální flebotrombózou, spíše vzácnou, ale extrémně těžkou patologií, dosahuje 60%.

Co způsobuje gangrénu nohy?

Gangréna nohy charakterizuje konečnou fázi chronické arteriální insuficience nohou. K tomu vede postupně progresivní onemocnění hlavních tepen. Náhlá okluze arterií dolních končetin s jejich embolií nebo trombózou vede k akutní ischemii. Vývoj kontraktury v kloubech naznačuje smrt svalové tkáně. Při morfologickém výzkumu u takových pacientů je zjištěna nekróza tkanin nohou, a to navzdory absenci vnějších vlastností gangrény.

Ileofemorální flebotrombóza, která probíhá s vývojem tzv. Modré flegmyzy končetiny; narušení průtoku krve v malých „nontrunk“ cév (například diabetes, a různé arteritidy), trauma (mechanické, tepelné, chemické), distální části nohy - to vše vede ke zničení a odumření tkáně. Výsledek nemoci může být nejen ztráta nohy, ale i smrt pacienta na pozadí intoxikace.

Jaké gangrény má noha?

V závislosti na reakci, která obklopuje nekrotické zaměření tkání, je sekretována vlhká a suchá gangréna nohy.

Hyperémie, otoky tkání kolem nekrotických mase v kombinaci s charakteristickým fetidním zápachem jsou neodmyslitelné ve vlhké formě. Jeho vývoj je zpravidla vyvolán hnilobnými mikroorganismy.

Jak se rozpoznává gangréna?

Při vyšetření pacienta, který má gangrénu nohy, je důležité určit hlavní příčinu jejího vývoje a také posoudit životaschopnost tkání nohou na různých úrovních. Po všech studiích je třeba vyřešit problém možnosti revaskularizace končetin, aby se zabránilo progresi nekrózy.

Pro arteriální nedostatečnost jsou typické pocity necitlivosti a neustálé bolesti nohou, které klesají po snížení. Historie lýtkových svalech při chůzi se postupně zvyšuje charakteristiku thromboangiitis obliterans nebo aorto-arteritidy nespetsifigeskogo v mladém věku a u starších osob - u aterosklerotických lézí. Chladné nohy, porucha citlivosti a motorika poznamenat embolie nebo trombózy hlavních tepen nohou. Rychlý vývoj edému je typický pro flebotrombózu. Mírná bolest lokalizovaná v oblasti nekrózy je charakteristická pro nemoci založené na mikrocirkulačních poruchách.

Při vyšetřování pacienta s gangrénou dolní končetiny je třeba věnovat pozornost jejímu postavení. Takže u pacienta s dekompenzovanou arteriální nedostatečností je charakteristické, že sedí na posteli se sníženou nohou, kterou pravidelně třepe. Naopak, s venózní patologií, pacient obvykle spočívá na zvýšené dolní končetině.

Etiologii nekrózy může být také posouzena vzhledem končetiny. Hypotrofie, absence vlasového pokrytí, poškození houbami nehtů jsou charakteristické příznaky chronické arteriální insuficience. Opuch a cyanóza nebo bledost nohou jsou typické pro akutní žilní nebo arteriální nedostatečnost.

Studené kryty na palpaci naznačují ischemii končetiny. Klíčovou fází klinického vyšetření pacienta s trofickými poruchami je stanovení arteriální pulsace postižené končetiny. Pokud je pulz určen v distálních částech, pak je možné vyloučit patologii hlavního krevního toku. Absence pulzu v typických bodech (pod inguinálním záhybem, v poplitealní fossi, v zadní nebo za střední malleolus) indikuje arteriální nedostatečnost. Pro těžkou ischemii je kontraktura typická v kolenních nebo kolenních kloubech.

Gangrenové zastávky vyžadují standardní testy pro chirurgické pacienty:

• obecný krevní test;
• biochemický krevní test;
• stanovení hladiny glukózy v krvi.

Nezbytně se jedná o mikrobiologickou studii nekrotického zaměření se stanovením citlivosti mikroflóry na různé antibakteriální léky.

Instruktážní vyšetření pacienta je vhodné začít s ultrazvukovým duplexním angioscanningem. Tato metoda vám umožní odpovědět na několik základních otázek.

• Existuje významná patologie hlavních cév nohou?
• Je možná chirurgická revaskularizace?
• Je okluzivní-stenotická léze hlavních tepen doprovázena výraznými hemodynamickými poruchami?

Poslední otázka může být zodpovězena měřením systolického tlaku na hlavních tepnách v dolní třetině holeně pomocí ultrazvukové Dopplerovy studie. Systolický tlak na tibiální tepny je nižší než 50 mm Hg. Nebo index kotníku-brachiální menší než 0,3 označuje kritickou ischemii distálních končetin. Angiografie u pacientů s gangrénou je oprávněná pouze při přípravě chirurgických zákroků na cévách.

Jednou z nejinformativnějších metod pro hodnocení stavu průtoku tkáně v gangréně nohou je scintigrafie s 11Tc-pyrfotech. Tento radiofarmak má tropismus pro kostní tkáň a nekrotické ložiská (zejména při perifokálním zánětu). Po 2,5 hodinách po intravenózním podání byla vyhodnocena distribuce izotopů v nohách. Úroveň akumulace 11Tc-pyrfotechu v postižené končetině je méně než 60% v kontralaterální "zdravé" končetině považována za nízkou, což svědčí o těžké ischémii.

Laserová průtoková průtokoměr umožňuje přesně určit stupeň narušení průtoku tkáně krve. Kromě bazálního průtoku krve je nutné určit jeho odpověď na funkční testy: posturální a okluzivní. Při kritické ischemii má bazální krevní oběh charakteristický monofázický vzhled s nízkou amplitudou; reakce na posturální vzorek je obrácena a okluzní vzorek je výrazně zpomalen.

Pacientů, u kterých noha gangréna, vyvinuté na pozadí systémových onemocnění (např, arterioskleróza obliterans, diabetes, arteritida), je třeba konzultovat s lékařem, kardiologii, neurologii a endokrinologa. Někdy to trvá konzultaci gastroenterologa, protože 30% pacientů, kteří mají gangrénu nohy na pozadí kritické nohy ischemie detekovaného erozivní a ulcerózní léze v horní části gastrointestinálního traktu.

Gangréna se přestane lišit od následujících onemocnění:

• se závažnou dermatitidou;
• s nekrotickou formou erysipela;
• se syndromem poziční komprese.

Diagnostický algoritmus zahrnuje posouzení stavu nohou a dalších orgánů a systémů. Klinické a instrumentální vyšetření pacienta s gangrénou dolní končetiny by mělo vést k jasně formulované diagnóze, která odráží kromě stavu a prevalence nekrotického zaměření povahu základního onemocnění.

Jak se léčí gangréna?

Cílem léčby je odstranění purulentního nekrotického zaměření a následné úplné hojení rány. Touha po maximální zachování končetiny je postulát moderního chirurgického zákroku.

Ambulantní léčba je možná s lokální nekrózou způsobenou mikrocirkulačními poruchami. Patologie hlavních cév končetiny, komplikované nekrózou, je indikací pro hospitalizaci.

Léčbu, je zaměřen na zlepšení tkáně průtok krve, a příznaky intoxikace - komplex zahrnující antibakteriální, protizánětlivé a disintoxication terapie. Když třeba poznamenat, antibiotika, že u všech pacientů s dlouhodobou nekrózy napaden regionálním lymfatickým systémem. A mikrobiologické výzkum podkolenní a tříselné lymfatické uzliny, provedené v 20-30 dní po hospitalizaci, identifikuje, zpravidla stejný mikroflóra, která byla v oblasti trofických poruch v době hospitalizace. Tak, antibiotikum terapií pro tento stav, jako gangréna nohy dlouhé a přiřazen s ohledem na citlivost na léky, jako je existující při plnění rány (pokud existuje) mikroflóry a mikroorganismů uvedených v nekrotické zaměřením na přijetí.

Množství chirurgického zákroku závisí na velikosti nekrotického zaměření, na charakteristikách regionální hemodynamiky a na celkovém stavu pacienta.

Vývoj nekrózy na nepokoje pozadí mikrocirkulačních v uloženého hlavního toku krve v distální části ramen může omezit radikální nekrektomie překrývají drenážní promytí systému (nebo bez ní) a primárním vinutím šev.

Uspokojivé perfuze okolní odumřelé tkáně zaostření, a to i na pozadí hlavních poruch krevního průtoku - důvodu minimalizace objemu sanitaci rušení (odebrat pouze nekrotické hmoty). Když se pochybuje o životaschopnosti zbývajících tkání, primární stehy se nepřekrývají, takže zranění zůstává otevřené.

Pacienti, kteří mají gangrénu nohy na pozadí ischemie končetin by mělo vzít v úvahu závažnost celkového stavu, jako vaskulární intervence v dekompenzovaných komorbidit mají vyšší úmrtnost než primární amputací na úrovni kyčlí. Zvolíte-li objem intervence u pacientů s kritickou ischemií končetin by mělo být hodnoceno, bude zachována funkce podpory v případě hemodynamicky účinnou revaskularizací. Indikace pro amputaci na úrovni stehna nebo stehna:

• celková gangréna nohy;
• nekrózní calcaneální oblast s postižením kostních struktur;
• okluze distální části arteriálního lůžka nohou.

Při výběru úrovně zásahu je třeba zaměřit se na klinický obraz onemocnění a údaje z instrumentálního průzkumu. Například u akutních cévních onemocnění (embolie a trombózy velkých tepen, trombózy z hlavních žil) amputace se provádí 15-20 cm nad proximálním hranici klinické projevy ischemie. Stanovení průtoku tkáně v různých úsecích končetiny umožňuje provádět amputaci v oblasti uspokojivé mikrocirkulace.

Chirurgická taktika chronické arteriální insuficience nohou, komplikovaná nekrózou, má diferencovaný charakter. Přímá revaskularizace dolních končetin je indikována, když objem destrukce a následné nekrózy umožňuje spoléhat se na zachování podpůrné funkce a existuje distální arteriální kanál vhodný k rekonstrukci. Doporučuje se současně provádět jak opravu krbu, tak i cévní rekonstrukci. Gilotinová necretomie je optimální objem (minimální, protože další trauma ischemických tkání vede k progresi nekrózy), současně s cévní rekonstrukcí hygienické intervence. V budoucnu je rána otevřeně.

Podle metody instrumentálního výzkumu dochází k maximálnímu obnovení toku tkáně krve jeden měsíc po hemodynamicky účinné rekonstrukci cév. To je důvod, proč opakovaná intervence na nohou, spojující zpravidla stadium necrektomie a plastické uzavření rány, je vhodné provádět nejdříve měsíc po revaskularizaci.

Metody chirurgické léčby

Exartikulace prstu

Gangréna nohy a distální falanga prstu na pozadí uspokojivého toku krve tkáně v noze je hlavním indikátorem operace. Vyrežte zadní a plantární kůži - subkutánně-fasciální klapky. Kapsule a laterální vazky interfalangiálního kloubu jsou odříznuty a hlavní hvězdicovitá část se otočí na dorzální stranu. Je třeba se pokusit nepoškodit kloubový povrch metatarzální hlavy. Po odstranění kostních struktur se aplikují primární švy a v případě potřeby se rana vypustí.

[8], [9], [10], [11], [12]

Amputace prstů s metatarzální resekcí metatarzální kosti

Indikace pro operaci - gangréna nohy a distální a hlavní falangy prstu na pozadí uspokojivého toku krve tkáně v nohou. Vyrežte zadní a plantární kůži - subkutánně-fasciální klapky. Gila je viděná přes metatarzální kosti proximálně k hlavě, piliny jsou ošetřeny škrabkou. Izolujte a maximálně zkřížené šlachy svalů - flexory a extenzory prstu. Dokončete operaci tím, že v závislosti na klinické situaci uložíte primární stehy a odtoky (nebo bez nich).

[13], [14], [15]

Ostré amputace

Indikace pro operaci - gangréna nohy a několika prstů na pozadí uspokojivého prokrvení tkáně v nohou. Vyrežte zadní a plantární kůži - subkutánně-fasciální klapky.

Izolujte a maximálně procházejte šlachy svalů - flexory a extenzory prstů. Odděleně je řezná metatarsální kosti rozřezaná a upnutá ve středu, piliny jsou zpracovány pomocí šupky. Dokončete operaci tím, že v závislosti na klinické situaci uložíte primární stehy a vyprazdňuje nebo vydáváte.

[16], [17], [18], [19]

Amputace Shoparu

Indikace pro operaci - gangréna nohy a prstů, procházející do distální části na pozadí uspokojivého toku krve tkáně v ní. Dvě frézovací řezy se dělají v oblasti hlavy metatarzálních kostí.

Přidělit metatarzální kosti. Šlachy se přehnaly co nejvíce. Amputace se provádí na čele příčného kloubu tarsálu (shoparova) se zachováním paty, kosti talusu a části metatarzu. Kult je uzavřen s plantární klapkou okamžitě nebo po zániku procesu zánětu.

[20], [21], [22], [23]

Amputace spodní nohy

Indikace pro operaci - gangréna nohy na pozadí uspokojivého průtoku krve do holeně a dolní části chodidla. Vyřízněte dvě kožní klapky: dlouhé zadní a krátké přední, 13-15 a 1-2 cm.

V příčném směru křížové svaly kolem fibuly vylučují a protínají peroneální nerv a cévy. Fibula filamentu se vytváří 1-2 cm nad úrovní průniku tibiální kosti. Masochistomie podél linie disekce je posunuta pouze v distálním směru. Nejprve řezaná fibula a pak holena. Izolujte a ligujte přední a zadní tibiální nádoby. Diskutujte svaly. V souvislosti se zvláštnostmi krevního zásobení je vhodné odstranit soleus.

Očistěné kosti holenní kosti jsou zpracovány, měkké tkáně jsou sešity bez napětí a ponechávají trubkovitý odtok pro aktivní nasávání na dně rány.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Amputační stehna

Indikace k chirurgickému zákroku - gangréna nohy na pozadí nízkého průtoku tkáňového proudu v nohou a holení. Vyřízněte přední a zadní dermální podkožní štěpy.

Izolujte a ligujte velkou subkutánní žílu. Opírají si vlastní fasiciy stehna, mobilizují a procházejí krejčovským svalem. Poté jsou vystaveny povrchní femorální tepny a žíly. Plavidla jsou mobilizována a po dvakrát bandážována. V zadní skupině stehenních svalů se vylučuje ischiatický nerv, infiltruje se anestetickým roztokem, naváže se na resorbovatelné vlákno a vyseká se co nejvíce. Poté je amputační nůž překřížen předními a zadními skupinami kyčelních svalů. Nosný stehenní kosti se z periostu vyčistí v distálním směru pomocí rašeru a po proximálním zatažení svalů pomocí navíječe se řeže znovu.

Ostré okraje pilin jsou zpracovány zašroubováním, zaoblené. Proveďte důkladnou hemostázu v protínajících se svalech, pak buď šití, nebo ne s jejich otupělostí, špatným krvácením, matnou barvou). Potřebně překrývají fascie a kůži, takže pro aktivní odsávání zanechávají pod okraj a svaly tubulární drenáž.

[31], [32], [33], [34], [35]

Pooperační komplikace

Hlavní postoperativní komplikace u pacientů s gangrénovou nohou je progrese nekrózy končetin, která je zpravidla spojena s chybou ve výběru intervenční úrovně. Amputace (na pozadí arteriální nedostatečnosti) vyžadují opětovné amputaci ve více než 50% případů; na úrovni holeně - v 10-18%; femora - pouze u 3% pacientů. Při vývoji komplikací rány (hnisavost, nekróza okrajů rány) jsou často vyžadovány opakované intervence. Prodloužené neléčivé rány, stejně jako vyčnívající z fragmentů kostí měkkých tkání - indikace pro opětovné amputaci. Je však důležité si uvědomit, že míra úmrtnosti pro opakované odvolání je vždy vyšší než u primárních intervencí na stejné úrovni.

U pacientů s gangrénou nohou na pozadí aterosklerózy se často objevuje akutní infarkt myokardu nebo akutní porucha cerebrální cirkulace. Snížení rizika těchto komplikací umožňuje antikoagulační léčbu nízkomolekulárními hepariny. Prudké snížení motorické aktivity se ztrátou podpůrné funkce, zejména u pacientů s těžkou souběžnou patologií, často vede k rozvoji hypostatické pneumonie.

Syndrom Dlouhotrvající bolesti, chronické intoxikace, nekontrolované příjem tablet analgetik a nesteroidních protizánětlivých léků v předoperačním období, intervence trauma - to vše předurčuje časté rozvoji chronických i akutních vřed žaludku nebo dvanáctníku, následuje krvácení nebo perforace. To je důvod, proč všechny pacienty kritická ischemie končetin v průběhu léčebného období nezbytné předepsat léky, které potlačují produkci kyseliny chlorovodíkové (HCl).

Včasná aktivace pacientů je žádoucí. Po různých amputacích můžete vstát a chodit už v první den pooperačního období. U uložené podpůrné funkce je nutné snížit zatížení končetiny, pro které jsou používány berle. Při příznivém průběhu procesu rány se švy odstraní 10-14 dnů po operaci. Dlouhodobější léčbu v nemocnici (1,5-2 měsíců) podstupují pacienti, kteří podstoupili revaskularizaci končetiny a necrektomii, protože tok tkáně krve v chodidle se obnovuje postupně.

Jak se brání gangrénu?

Gangrénové zastávky je možné zabránit, pokud je včas zjištěna vaskulární patologie a stanovení odpovídající léčby.

Jaká prognóza je gangréna nohy?

Gangrénové zastávky mají jinou prognózu. Záleží to především na příčině, stejně jako na mezní úrovni končetiny. Porážka různých cévních bazénů předurčuje vysokou mortalitu při akutní dekompenzované arteriální insuficienci a gangréně proti vaskulární ateroskleróze. Nejvyšší letalita vyznačující stehenní amputace na úrovni (40%), stejně jako pro komplexní intervence zahrnujícího přímé revaskularizace a nekrektomie (20%).

Ztráta podpůrné funkce nohy vede k trvalé invaliditě. Podle statistik po amputaci na úrovni holeně trpí končetina pouze u 30% pacientů na úrovni kyčle - ne více než 10%. Pouze 15% pacientů používá ortopedickou obuv po amputaci na úrovni kotníku. Progrese základního onemocnění a nevyřešených problémů zdravotní a sociální rehabilitace po amputacích vést k tomu, že 2 roky po amputaci stehenní u poloviny pacientů zemřelo, a jedna třetina z těch, kteří přežili ztratili druhou část. Po amputaci, po 2 rok mortalita je 15%, je provozován končetiny ztratit 10% pacientů, kontralaterální - 5%, a to jak končetiny - 1% pacientů.