Hypertrofické jizvy: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Hypertrofické jizvy často spojují skupinu patologických jizev společných s keloidními jizvy v souvislosti s tím. že oba druhy jsou charakterizovány nadměrnou tvorbou vláknité tkáně a vznikají v důsledku prodlouženého zánětu, hypoxie, připojení sekundární infekce, snížení lokálních imunologických reakcí. V minulosti těchto pacientů se někdy objevují endokrinopatie.

Nicméně, na rozdíl od keloidních jizev, růst hypertrofické jizvy začíná bezprostředně po hojení a je charakterizován tvorbou "plus tkáně" v oblasti rovného povrchu rány. Subjektivní pocity chybí. Dynamika změny barvy bachoru od růžové až bělavé se vyskytuje současně s normotrofickými jizvy. Dlouhodobá zánětlivá reakce, narušení mikrocirkulace a hypoxie, zpřísnění reparativních procesů přispívají k akumulaci produktů rozpadu v raně, které způsobují aktivaci fibroblastů. Jejich syntetickou a proliferační aktivitu.

Výsledkem je nadměrná akumulace kolagenu v místě defektu pokožky. Tvorba kolagenu převládá nad jeho zhroucení v důsledku zvýšené syntéze kolagenu proteinu, což vede k jizvení a fibrózy vyvíjí zisk stoupne nad povrchem topografii pokožky. Je známo, že u hypertrofických jizev jsou buňky fibroblastické řady menší než u keloidních jizev, neexistují žádné obří, nezralé formy, "zóny růstu". Je prokázáno, že syntéza kolagenu v keloidy se vyskytuje v přibližně 8 krát účinnější než hypertrofické jizvy, což vysvětluje množstevního obsahu minimální kolagenová vlákna v hypertrofické jizvy, a tím i hmotnost jizvy. Kvalitativní složení kolagenu má také rozdíly. Tak v mladých hypertrofické jizvy bylo zjištěno, že zvýšení kolagen typu I a III, stejně jako zvýšené dimer (beta řetězce).

Srovnávací klinické charakteristiky keloidních a hypertrofických jizev

Typ jizev	Keloidní jizvy	Hypertrofické jizvy
Klinický obraz	Cyanotická červená barva, (+ látka). Zvýšení ve všech směrech, svědění, parestézie. Snížení jasu barvy a objemu bachoru je velmi pomalé, po několik let. Někdy se jizva nemění s věkem.	Stoupají nad hladinu pokožky - (+ látku). Subjektivní pocity chybí. Změna barvy, pokud jde o normální jizvy.
Datum výskytu	Po 2-3 týdnech, někdy několik měsíců a letech po úraze.	Ihned po epitelizaci rány.
Důvod vzhledu	Genetická a etnická predispozice, zondokrinopatie, imunologické změny, narušení adaptivních schopností organismu, chronický stres, připojení sekundární infekce. Chronický zánět, hypoxie, poškozená mikrocirkulace.	Snížení lokální reaktivity, připojení sekundární infekce, narušení mikrocyklu a v důsledku toho - chronický zánět, hypoxie. K dispozici jsou endokrinopatie.

Struktura keloidních a hypertrofických jizev

Histologický obraz rostoucího keloidu

Epidermie je ztenčená, skládá se z 3-4 vrstev buněk, mezi kterými převažují buňky atypické pro různé vrstvy epidermis. Tam vakuolární dystrofie keratinocyty vyhlazovací papilární vzor označen hypoplazie trnový vrstva vakuolizace jednotlivé slabé perifokální ostnaté buněk, zvýšené melanin bazálních buněk karyopyknosis. Stratum corneum je nezměněn nebo ředěn. Počet melaninových granulí se zvyšuje v melanocytech a bazálních keratinocytech.

V keloidních jizev se rozlišují tři zóny: podepidermální zóna, zóna růstu, hluboká zóna.

V horní části jsou subepidermilimh oddělení - hladkost pokožky a kožního papily procesy, nespecifické zánětlivé jevy, mukoidní bobtnání kolagenových vláken. Subepidermální vrstva -. Ohniska mladý pojivové tkáně s takzvanými „oblastí růstu,“ se nachází v hloubce přibližně 0,3 až 0,5 cm na výšku zóně sestává z lézí předložených koncentrické akumulaci fibroblastů v jehož středu je regressing segmentu kapiláry. Předpokládá se, že pericyť kapilár je kmenová buňka pro fibroblasty. Proto jsou buněčné klastry v růstových zónách pericyty transformovány na fibroblasty. Kolagenových vláken v zónách růstu ve formě volných svazků neorientovaného nezralé vlákna kolagenu o průměru 250-450 a (A °) v kroku mukoidní bobtnání. Existuje určitá "roztažení" a náhodnost orientace v souvislosti se zvýšením turgoru tkáně v důsledku edému. Spolu s tlustými, existují také tenké "komunikační vlákna". V keloidních jizev velké množství funkčně aktivního nediferencovaných, mladé a patologické (obří) fibroblasty velikosti 10x45 až 12x65 um. Se zvýšeným metabolizmem (70-120 v oblasti zraku). Mnoho autorů zaznamenalo snížený počet cév v keloidních jizvách ve srovnání s fyziologickými a hypertrofickými. Možná je to relativní pokles celkové plochy cévního lůžka ve vztahu k oblasti tkáně jizvy. Je však zřejmé, že v rostoucích keloidních jizech plavidel existuje mnohem více plavidel než ve starších.

Ve středních částech bahna je zaznamenán skvrnitý morfologický obraz. V důsledku kombinace rozsáhlých oblastech tkaniny s tlustý, náhodně orientované kolagenová vlákna, se středy mladé pojivové tkáně, lokalizované v tloušťce jizvy a loci degenerativních změn a zánětlivých reakcí. Hlavním strukturálním proteinem keloidu je kolagen. Svazky kolagenu se liší volným balením, dezorientací. Tloušťka kolagenových vláken je od 8 do 50 μm. Nejsilnější svazky kolagenových vláken jsou ve středním pásmu keloidu. Mezi kolagenovými vlákny jsou různé populace fibroblastů - od nezralých a obrů až po fibroblasty s typickým podlouhlým tvarem a normální velikostí. Tam je ložisko hyaline ve střední a horní části dermis. Vzácně se objevují lymfocytární-histiocytární infiltráty kolem povrchových a hlubokých sítí. Existuje zanedbatelné množství elastických vláken, cévy (1-3 kapiláry v 1-3 zorných polích s nárůstem x504).

V intersticiální látce převládají edémy, kyselina hyaluronová a sulfátované frakce glykosaminoglykanů, což je považováno za jeden z příznaků nezralých stavů pojivové tkáně.

Ve středních a hlubokých vrstvách bachoru se počet buněčných elementů, intersticiální substance, snižuje. Dochází k nárůstu počtu morfologicky zralých forem kolagenních fibril. Nejvíce masivní svazky kolagenu uprostřed keloidu. S nárůstem věku jizvy se objevuje fibróza a sklerosa kolagenu dolní dermis a hypodermis.

Plavidla: kapiláry v keloidní jizvě dvou typů - distribuční a funkční. V distribuční - staze, stagnaci, která způsobuje keloidní jizvy kyanózy. Diapedeze erytrocytů je zaznamenána, což indikuje hypoxii tkání. V subepidermální vrstvě nádob - 3-5 v zorném poli, v zónách růstu - 1 plavidlo na 1 - 3 zorné pole. Funkční nebo krmné kapiláry mají vzdálenost nejvýše 10 mikronů, některé jsou ve sníženém stavu.

Buněčná populace keloidů je reprezentována vzácnými lymfocytárně-histiocytárními infiltráty kolem cév a hojností buněk fibroblastické řady. Fibroblasty - 38-78 buněk v zorném poli se vzrůstem x 504. Patognomické znamení keloidu jsou atypické obří fibroblasty. Mladé fibroblasty tvoří převážnou většinu populace. Pozornost je věnována tendenci mladých buněk vytvářet a vytvářet centra růstu, což jsou ložiska nezralých pojivových tkání lokalizovaných perivaskulárně. Mimo růstových ohnisek patří fibroblasty mezi kolagenová vlákna.

Absence plazmatických buněk je pro něj typická malá část lymfoidních buněk v různých stádiích tvorby keloidních jizev.

Pyroninofilní cytoplasma fibroblastů svědčí o jejich vysoké biosyntetické aktivitě. Fibrocyty se vyskytují ve středních a hlubokých vrstvách bachoru, jejichž přítomnost odráží průběh dozrávání tkáně.

Existují také žírné buňky, polyblasty.

Epidermální deriváty (mazové, potní žlázy, vlasové folikuly) v keloidních jizech chybí.

Rozdělení keloidních jizev na mladé (až 5 let existence) a staré (po 5 letech) je velmi podmíněné, protože pozorujeme aktivní keloidy ve věku 6-10 let. Nicméně proces stárnutí (dozrávání) keloidních jizev také nastane a je stabilizován a "stará" keloidní jizva modifikuje jeho klinický a morfologický vzorec. Morfologický vzhled keloidních jizek různých věkových skupin je uveden na stole.

Morfologie keloidních jizev

Věk bažiny	Rostoucí keloid (mladý - až 5 let)	Starý keloid (po 5 letech)
Subepidermální vrstva	Tenká epidermis, hladkost papil. Makrofágy, mladé, atypické obrovské fibroblasty, tenké svazky kolagenových vláken. Plavidla 3-4 v zorném poli	Epidermis s hladkou papilou. Pigmentové buňky s semeny lipofuscinu se shromažďují. Kolagenová vlákna jsou svázána v paralelních svazcích epidermis, mezi nimi je zanedbatelné množství fibroblastů makrofágových cév.
"Zóna růstu" představuje růstová místa a volné, nezralé svazky kolagenových vláken	5-10 krát širší. "Růstová centra" sestávají ze skupin fibroblastů a jsou obklopeny vrstvou vláken retikulinu a kolagenu. Plavidla 1-3 v 1-3 zorném poli. Intercelulární látka je reprezentována hlavně kyselinou hyaluronovou a frakcemi glykosaminoglykanů. Neexistují plazma, lymfoidní buňky, málo obézních.	Plavidla 3-5 v zorném poli sníží počet fibroblastů. Kolagenová vlákna jsou zhutněna, množství kyselých mukopolysacharidů klesá. Existují plazmatické, lymfoidní buňky, počet obézních pacientů se zvyšuje.

Histologický obraz mladé hypertrofické jizvy

Epidermis, v závislosti na tvaru a velikosti jizev, může být zesílená nebo normální. Hranice mezi pokožkou a horní částí jizvy je často výrazná akantóza. Může se však zploštět bez výrazných papil.

Srovnávací histologické charakteristiky keloidních a hypertrofických jizev (podle literatury)

Histologický obraz	Keloidní jizvy	Hypertrofické jizvy
"Foci růstu"	Ve střední vrstvě bachoru je velké množství.	Není k dispozici.
Epidermis	Vybledlé, vyhlazené epidermální papily	Ztuhlé vrstvy, acanthóza, často v mravenci často mitózou.
Buněčné prvky	Neexistují žádné lymfocyty, plazmatické buňky, nemnoho mastocytů, skupina polyblastů.	Rozsáhlé lymfoplasmocytární perivaskulární infiltrace.
Fibroblasty	78-120 v zorném poli existuje mnoho odrůd.	57-70 v dohledu.
Obrovské fibroblasty	Hodně, velikost 10x45 až 12x65 mikronů.	Žádné.
Myofibroblasty	Ne	Převládají
Kolagenová vlákna	Tloušťka od 250 do 450 A v horní vrstvě, hlouběji - od 50 mikronů ve formě uvolněných s mukloidními otoky neorientovanými trámy, středy růstového prostoru.	Od 12 do 120 mikronů. Jsou shromažďovány ve svazcích, leží vlnitá a rovnoběžná s povrchem bachoru.
Glykosaminoglykany	Ve velkém množství převažuje kyselina hyaluronová, sulfátované frakce glykosaminoglykanů	V mírném množství převažují sulfáty chondrontinu
Elastické vlákna	Jsou jen hluboké vrstvy jizev.	Jsou umístěny paralelně ke svazkům kolagenových vláken
Epidermální deriváty (vlasové folikuly, mazové, potní žlázy)	Žádné.	Množství je poněkud sníženo ve srovnání s normálními jizvami.
Plavidla	1-3 v 1-3 zónách výhledu v "zóně růstu", v subepidermální vrstvě 3-4 v 1 zorném poli.	2-4 v 1 zorném poli.

V horní části jsou podepidermální části mladých hypertrofických jizev vyhlazovány epidermální procesy a dermální papily. Volná tenká kolagenová vlákna v mezibuněčné látce, cévách, buněčných prvcích (lymfocyty, žírné buňky, plazmatické buňky, makrofágy, fibroblasty). Existuje více fibroblastů než běžné jizvy, ale přibližně 1,5 krát méně než u keloidů. Kolagenová vlákna v horních částech jsou tenká, mají volnou orientaci a jsou v mezibuněčné látce, kde převládají chondroitinsulfáty. V dolních částech jsou svázány, orientovány ve vodorovném směru, jejich průměr je tlustší. V dolních částech bachoru je hustota svazků vyšší a mezibuněčná látka je menší. Existuje malé množství elastických vláken.

Ve středních částech jizvy tvoří tkáň jizvy vodorovně orientovaná kolagenová vlákna, cévy, intersticiální substance a buněčné prvky, jejichž množství je ve srovnání s horními částmi jizvy sníženo.

V závislosti na věku bachoru se poměr mezi buněčnými prvky, cévami, intersticiálním materiálem a hmotností kolagenových vláken mění na převahu vláknitých struktur, totiž kolagenových vláken.

Buňky fibroblastické řady v hypertrofických jizech jsou 2-3krát větší než u normální jizvy (57-70 v zorném poli), neexistují žádné obří, nezralé formy. Normálně je 15-20 fibroblastů v dohledu. Někteří autoři poznamenávají přítomnost hypertrofických jizev velkých, otroschatových, bohatých na aktinické filamenty, fibroblastů, které se nazývají myofibroblasty. Předpokládá se, že díky těmto aktinickým vláknům mají fibroblasty velkou kontraktilní schopnost. Také bylo navrženo, že spojení aktinových vláken myofibroblastů s extracelulárním fibronektinem umístěným na kolagenových vláknech omezuje růst hypertrofických jizev. Někteří se domnívají, že tato teorie je příliš vyčerpaná, protože fibroblast je aktivně se pohybující buňka, díky schopnosti vytvářet dlouhé procesy. Aktinické vlákna se s největší pravděpodobností představují kontraktilní přístroj, který pomáhá buněčným pohybům. Navíc pomocí elektronové mikroskopie jsme je detekovali ve fibroblastech keloidních jizev a v normálních fibroblastech dermis.

Plavidla: V subepidermální vrstvě hypertrofické břicha nádob 3-5 v zorném poli.

Ve středních odděleních -2-4 v zorném poli.

Epidermální deriváty. U hypertrofických jizev spolu s deformací existují normální vlasové folikuly, pot a mazové žlázy, avšak v menším množství než v běžných jizev.

Elastická vlákna: umístěná paralelně se svazky kolagenových vláken.

Glykosaminoglykany: dominuje chondroitin sulfáty.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]